张宏宇

【摘要】 目的：探討两种固定术在多发伤伴胫腓骨开放性骨折急救中的应用效果及对骨折愈合的影响。方法：选取2020年1月-2021年1月佳木斯市中心医院收治的85例多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者，依据固定术治疗方式的不同分为A组（n=42）和B组（n=43）。A组予以加压钢板内固定术治疗，B组予以交锁髓内钉固定术治疗。比较两组救治效果、手术指标与骨折愈合情况、炎症因子[白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）]与红细胞沉降率（ESR）、骨代谢[骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）及Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）]水平。结果：治疗后，B组救治优良率为93.02%，高于A组的76.19%，差异有统计学意义（P<0.05）。B组切口长度、手术操作时间、住院时间、创面愈合时间及骨折愈合时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后48 h，两组WBC、ESR及CRP水平均高于术前，且B组均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后30 d，两组BGP、ALP水平均高于术前，β-CTX水平均低于术前，且B组BGP及ALP水平均高于A组，而β-CTX水平低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与加压钢板内固定术比较，交锁髓内钉固定术可提升多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的急诊救治效果，改善手术指标，并且改善炎症因子表达及骨代谢水平，促进骨折愈合。

【关键词】 加压钢板内固定术 交锁髓内钉固定术 多发伤 胫腓骨开放性骨折 骨折愈合

The Application Effect of Two Kinds of Fixation in the Treatment of Multiple Injuries with Open Tibiofibular Fractures and Its Influence on Fracture Healing/ZHANG Hongyu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 00-009

[Abstract] Objective： To study the application effect of two kinds of fixation in the treatment of multiple injuries with open tibiofibular fractures and its influence on fracture healing. Method： A total of 85 patients with multiple injuries and open tibiofibular fractures treated in the Central Hospital of Jiamusi City from January 2020 to January 2021 were selected， they were divided into group A （n=42） and group B （n=43） according to the different treatment methods of fixation. Group A was treated with compression plate internal fixation， and group B was treated with interlocking intramedullary nail fixation. The treatment effect， surgical indicators， fracture healing， inflammatory factors [white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）] and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， bone metabolism [osteocalcin （BGP）， alkaline phosphatase （ALP） and special sequence of carboxy-terminal peptide β of type Ⅰ collagen （β-CTX）] were compared between two groups. Result： After treatment， the overall excellent treatment rate of the group B was 93.02%， which was higher than 76.19% of the group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incision length， operation time， hospital stay， wound healing time and fracture healing time in the group B were shorter than those in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. 48 h after operation， WBC， ESR and CRP levels in both groups were higher than those before operation， and those in the group B were lower than those in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. 30 d after operation， the levels of BGP and ALP in both groups were higher than those before operation， and the levels of β-CTX in both groups were lower than those before operation， the levels of BGP and ALP in the group B were higher than those in the group A， while the level of β-CTX in the group B was lower than that in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with compression plate internal fixation， interlocking intramedullary nail fixation can improve the emergency treatment of patients with multiple injuries and open tibiofibular fractures， improve surgical indicators， as well as improve the expression of inflammatory factors and bone metabolism， and promote fracture healing.

[Key words] Compression plate internal fixation Interlocking intramedullary nail fixation Multiple injuries Open tibiofibular fractures Fracture healing

First-author’s address： The Central Hospital of Jiamusi City， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.002

胫腓骨开放性骨折为临床常见的一种病症，多因打击伤、压砸及冲撞等直接暴力因素引起，以关节畸形、疼痛、重叠移位、肿胀及成角等为主要表现，易伴随多发伤出现，加重病情，治疗难度增加[1]。现阶段，临床关于多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的急诊救治重点在于积极处理多发伤，并对骨折进行固定处理，以挽救生命[2]。加压钢板内固定术、交锁髓内钉固定术为临床常見内固定术式，但两种术式在具体应用方面存有争议[3-4]。为分析适合多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的术式，选取2020年1月-2021年1月佳木斯市中心医院收治的85例多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者进行分组研究，分别行加压钢板内固定术、交锁髓内钉固定术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年1月本院收治的85例多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者。纳入标准：（1）符合文献[5]的胫腓骨开放性骨折的诊断标准，经影像学检查后确诊伴多发伤;（2）患者损伤严重度（ISS）评分≥16分;（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）因身体条件限制无法手术;（2）病历资料不完整，无法配合随访;（3）妊娠或哺乳期;（4）并发全身变态反应性疾病;（5）合并严重脏器功能衰竭;（6）凝血功能、意识状态或精神障碍;（7）合并恶性肿瘤。依据固定术治疗方式的不同将患者分为A组（n=42）和B组（n=43）。本研究已获本院医院伦理委员会批准，且已签署知情同意书。

1.2 方法 入院后，对患者病情状况作客观评估，多发伤会对生命安全造成威胁，给予急救处理，待患者生命体征处于稳定状态，再予以固定治疗。立即建立静脉通道，对伤口进行及时清创，预防性使用抗生素，充分保护断端血运。在此基础上，A组行加压钢板内固定术治疗：予以硬膜外麻醉或腰麻，取仰卧位，定位胫腓骨骨折端的外侧后，予以切开，止血带止血，于前外侧作弧形切口，充分暴露骨折点，调整膝关节方位为屈膝90°，充分清理骨折断端软组织，剥离骨膜，于X线机直视下进行复位。结合患者具体状况选择适宜加压钢板，于钢板远端、骨折端作纵向切口，将骨膜外的软组织隧道打通，于骨折端前侧、外侧放置加压钢板，并于两端固定，悬入拉力螺钉3枚，常规冲洗后放置引流管，逐层缝合，术毕。B组予以交锁髓内钉固定术治疗：麻醉方法、体位与A组相同。定位骨折端的骨膜破裂部位，制作纵向切口，使骨折端充分暴露，充分清理骨折断端软组织。以髌骨肌腱附近作起点，于骨皮质薄弱部位开孔，予以牵引手法复位，并拧入螺钉固定。于X线直视下定位骨折远端，予以反方向用力，并与断端融合，扩髓后，结合患者情况选择适宜髓内钉置入，确定对位良好，将螺钉锁紧，予以中心加压，达到预计固定效果后，予以拧紧钉帽，常规冲洗、逐层缝合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组救治效果。末次随访时，以Johner-Wruhs评分法为依据，对两组救治效果进行评定。关节活动度恢复正常，未出现感染、神经损伤、血管损伤、疼痛或下肢畸形等症状，肢体缩短5 mm及以内，即为优;血管与神经存在轻度受损情况，骨折内外翻角不足5°，关节活动度超过80°，存在轻微疼痛感，未出现明显感染，且日常生活不受限，即为良;血管与神经功能存在中度受损情况，内外翻角介于5°～10°，关节活动度介于75°～80°，有中度疼痛情况存在，局部未出现感染症状，即为中;血管与神经存在重度受损情况，关节活动度不足75°，肢体有跛行症状存在，伴随严重性疼痛感，且出现感染，骨折愈合延迟，即为差[6]。优良=优+良。（2）比较两组手术指标与骨折愈合情况，包括切口长度、手术操作时间、住院时间、创面愈合时间及骨折愈合时间。（3）比较两组术前和术后48 h的炎症因子水平与红细胞沉降率（ESR）。抽取两组患者5 mL空腹静脉血样，3 000 r/min，离心10 min，离心半径10 cm，取上清液，采取日立公司提供的7202型全自动生化分析仪测定白细胞计数（WBC）、ESR，并以免疫比浊法对C反应蛋白（CRP）水平进行测定，试剂盒由世纪沃德生物科技有限公司提供。（4）比较两组骨代谢情况。术前、术后30 d，抽取两组患者5 mL空腹静脉血样，3 000 r/min，离心10 min，离心半径10 cm，取上清，以电化学发光免疫分析法对骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）及Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）进行测定，试剂盒由世纪沃德生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男28例，女14例;年龄27～63岁，平均（40.47±5.13）岁;致伤因素：7例砸伤，12例坠落伤，23例交通事故伤;多发伤部位：8例胸部，14例腹部，18例头颅，2例其他;损伤严重度（ISS）评分16～28分，平均（22.25±2.71）分。B组男28例，女15例;年龄26～65岁，平均（40.52±5.22）岁;致伤因素：8例砸伤，11例坠落伤，24例交通事故伤;多发伤部位：9例胸部，15例腹部，17例头颅，2例其他;ISS评分16～29分，平均（22.31±2.75）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组救治效果比较 A组患者随访12～17个月，平均（15.07±1.90）个月;B组患者随访12～18个月，平均（15.17±2.01）个月，无失访病例。随访结果显示，B组救治优良率为93.02%，高于A组的76.19%，差异有统计学意义（字2=4.647，P<0.05），见表1。

2.3 两组手术指标与骨折愈合情况比较 B组切口长度、手术操作时间、住院时间、创面愈合时间及骨折愈合时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组炎症因子水平与ESR比较 术前，两组WBC、ESR及CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后48 h，两组WBC、ESR及CRP水平均高于术前，但B组均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组骨代谢情况比较 术前，两组BGP、ALP及β-CTX水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后30 d，两组BGP、ALP水平均高于术前，β-CTX水平均低于术前，且B组BGP及ALP水平均高于A组，而β-CTX水平低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

多发伤伴胫腓骨开放性骨折为急诊科常见病症之一，具有感染风险高的特征，治疗及预后难度大[7]。近年来，随着创伤理论的发展与微创技术的进一步完善，临床强调对多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者及时展开固定治疗，内固定术逐渐应用于该疾病患者中[8]。加压钢板内固定术、交锁髓内钉固定术均是临床常见的固定手术，但两种术式各有优劣，选择适合多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的术式成为临床研究工作中的重要课题[9-10]。

本次研究中，B组救治优良率高于A组，同时B组切口长度、手术操作时间、住院时间、创面愈合时间及骨折愈合时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示与加压钢板内固定术比较，交锁髓内钉固定术可提升多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的急诊救治效果，改善手术指标，与王雨[11]研究结果一致。加压钢板内固定术具有承受力高、材料强度较硬等特征，可使肢体长度有效恢复，并且能够纠正力线，预防畸形愈合[12]。但是，该术式切口大，操作时间较长，会使患者切口长时间暴露，导致失血量增加，加之需对骨膜及肌肉进行广泛剥离，易使骨折端的血液循环功能受损，引起缺血性坏死，导致骨折愈合延迟[13]。交锁髓内钉固定术具有创伤性小的特征，通过于髓腔内对交锁髓内钉进行固定，使其与髓腔内壁密切结合，防止骨折端旋转移位或缩短，避免对骨折端血运造成破坏，有助于提升手术效果，促进骨折愈合，缩短愈合时间[14-15]。不仅如此，加压钢板内固定术采取偏心性固定，其力学水平不足髓内钉，加之多發伤伴胫腓骨开放性骨折患者对钢板长度的要求较高，仅予以远端螺钉固定，其稳定性相对偏低，可能时骨折愈合延迟[16-17]。而交锁髓内钉的稳定性、抗旋转性及抗压缩性较强，可保护骨折端软组织，加之髓内钉通过中轴线固定，可接近于患者的正常胫骨力线，防止应力遮挡，能直接进行动力固定，恢复速度较快，可促进骨折端愈合[18]。

在骨折、手术创伤等因素影响下，人体机体内血清炎症因子表达会发生变化，WBC、ESR及CRP水平均明显升高，且其水平与感染程度及创伤程度正相关[19]。本次研究中术后48 h，两组患者的WBC、ESR及CRP水平均高于术前，但B组均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示与加压钢板内固定术比较，交锁髓内钉固定术可有效抑制炎症因子表达及ESR。加压钢板内固定术切口较大，创伤性偏高，与其相比，交锁髓内钉固定术的创伤性小，在促进患者病情缓解的基础上，对骨折断端的血运进行充分保护，缓解应激程度，防止骨质与附近软组织受损，预防感染，有利于促进骨折愈合，下调炎症因子表达与ESR。研究表明，破骨细胞组织、成骨细胞组织的相互作用参与至骨折愈合过程中，成骨指标与破骨指标可对骨折愈合水平进行客观反映[20]。BGP、ALP及β-CTX均为常见骨代谢因子，与成骨细胞组织功能具有密切关系，术后30 d，两组BGP、ALP水平均高于术前，β-CTX水平均低于术前，且B组BGP及ALP水平均高于A组，而β-CTX水平低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明交锁髓内钉固定术还能改善患者骨代谢水平。原因在于，交锁髓内钉固定术能使骨折部位的血液供应处于正常状态，并且促进骨骼生理环境及时恢复正常，增强成骨细胞活动，并降低破骨细胞活动，使骨代谢恢复平衡状态，从而上调BGP、ALP表达，同时下调β-CTX。

综上所述，与加压钢板内固定术比较，交锁髓内钉固定术可提升多发伤伴胫腓骨开放性骨折患者的急诊救治效果，改善手术指标，并且改善炎症因子表达及骨代谢水平，促进骨折愈合。但此研究病例数少、观察时间短且指标少，可能影响研究结果，后期尚需以大样本多中心研究作为工作重点。

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（收稿日期：2022-02-23） （本文编辑：张明澜）