陈 慧 马 岩 马有清 孟宪辰 刘 莹 于晓佳

(1 首都医科大学附属北京朝阳医院药事部 北京 100010；2 首都医科大学附属北京朝阳医院信息中心 北京 100010)

2019年1月17日，国务院办公厅发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2 号），明确从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，组织开展药品集中采购和使用试点改革[1]。2019年3月、2020年4月、2020年11月、2021年5月北京市所有公立医疗机构依次执行第一批、第二批、第三批、第四批国家药品集中采购和使用试点改革[2]，药品品种涉及降压、降脂、降糖、抗凝、抗菌、解热镇痛、消化疾病、肿瘤等多个治疗领域。本文主要对北京市某三级医院（以下简称“C 医院”）政策前及历次政策执行后的数据进行分析，评估政策带来的变化及累积效应。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于C 医院2018年6月—8月（带量前）、2019年6月—8月 （第一批带量后）、2020年6月—8月（第二批带量后）、2021年1月—3月（第三批带量后）、2021年6月—8月（第四批带量后）门急诊药品数据，调取字段包括药品编码、药品通用名、商品名、规格、使用数量、数量单位、使用人次、使用金额等。

1.2 研究方法

依据《新编药物学》（第18版）[3]对药品进行分类和统计属性标记。四级分类具体为：一级按系统分类，如心血管系统药物；二级按疾病分类，如降血压药；三级按药理分类，如钙离子拮抗剂类降压药；四级按化学成分名分类，如氨氯地平。药品统计属性包括：带量中标、相同成分、相同药理、其他药品四种。其中“带量中标”是指本次国家组织药品集中采购和使用的带量品种；“相同成分”是指与国家带量采购品种具有相同化学成分，但是不同生产厂家的品种，包括原研品种及其他仿制药；“带量中标”和“相同药理”的品种同属于一个四级分类。“相同药理”是指与带量采购具有相同药理作用机制的品种，比如普伐他汀是阿托伐他汀的相同药理品种；“相同药理”和“带量中标”同属于一个三级分类。“其他药品”是指与带量采购具有相同疾病领域的品种，比如胰岛素和二甲双胍都用于糖尿病。利用EXCEL 对数据进行分类统计。“其他药品”和“带量中标”同属于一个二级分类。

利用EXCEL 中VLOOKUP 函数、数据透视表等功能，按照药品统计属性进行分类汇总分析。药品使用占比=某段时间内使用相关药品的频次/同期就诊该疾病领域药品的总频次。

2 结果与分析

2.1 带量相关药品总体使用情况

由图1可见，随着历次带量采购的执行，在药品使用占比方面，带量中标品种使用占比持续增加，相同成分持续下降。截至四次带量采购后（即2021年6月—8月），全部监测带量药品的使用占比高达21.36%，其中以降压药、降脂抗凝药带量品种使用增长最为显著，使用占比最高分别达到34.75%和33.91%。在药费方面，除抗肿瘤药和解热镇痛类药物之外，带量中标和相同成分合计药费均大幅下降。截至四次带量采购后（即2021年6月—8月），全部监测带量药品及其相同成分药品的药费累计下降2515.13 万元（降幅60.27%），其中尤以降脂抗凝药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氯吡格雷）、降压药和降糖药的药费下降最为显著，依次为781.85 万元（降幅69.43%）、441.50 万元（降幅65.10%） 和340.83 万元（降幅70.29%）。

值得一提的是，与带量采购执行前相比，其他药品的使用占比和药费也表现出了增长的趋势，说明部分使用相同成分的患者转向了其他药品，而不是带量品种。此外，第二批带量后（即2020年6月—8月）是距离我国新型冠状病毒肺炎疫情暴发后最近期的统计时段，由于择期手术的疾病和自限性疾病就诊的减少，药品费用的下降还叠加了疫情的影响。

2.2 降压药使用情况

带量采购已覆盖了降压药的全部品种。由图1可见，随着历次带量政策的执行，带量品种使用占比持续增加，最高达34.75%。值得注意的是，降压药在向带量品种转换的同时，相同药理的品种使用也同步增长，使用占比从最初37.10%增至最高46.98%。

在药费方面，由于疫情期间慢病执行“长处方”政策，降压药的使用受疫情影响并不显著。带量品种及相同成分累计降低药费441.50万元（降幅65.10%），虽然相同药理类药品使用有所增加，但是并未改变降压药整体药费下降的趋势，实现了带量政策的预期。

2.3 抗肿瘤药使用情况

不同于高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，医疗机构收治肿瘤患者的疾病谱很大程度上决定着抗肿瘤药品的使用情况。由图1可见，虽然在每批带量采购中，药品目录均兼顾了抗肿瘤药品，但C 医院是从第三批带量后（即2021年1月—3月）带量品种（来曲唑和阿那曲唑等）使用占比开始明显增加，最高达21.65%。但是，与其他慢病不同的是，尽管带量政策有效降低了抗肿瘤药物的价格，由于使用人次的绝对增长，抗肿瘤药带量中标及其相同成分的累积药费是增长的（从175.18 万元增至238.94 万元，增幅36.40%）。且随着国家谈判新型抗肿瘤药的不断引入，可以看到抗肿瘤药整体药费也是显著增加的（从471.29 万元增至908.04万元，增幅92.67%）。

2.4 镇痛药使用情况

镇痛类药品（包括解热镇痛和麻醉性镇痛药）在带量采购政策中目前还涉及较少。由图1可见，截至第四批带量后（即2021年6月—8月），带量中标品种的使用占比最高仅达到10.42%，而同期相同成分品种的使用占比高达59.96%。这与疾病领域的特殊性也相关：对于急性疼痛性疾病患者来说，由于用药总体周期短，对价格不敏感；而对于需慢性镇痛的患者来说，镇痛药的疗效主要来自患者个人的感受，这样主观的疗效指标不利于相同成分药品向带量品种转换。

图1 历次政策执行后C 医院国家组织带量集中采购和使用改革全部监测药品、降压药、抗肿瘤药、镇痛药使用变动情况

在药费方面，带量品种药费虽有增长，但总体占比不足2%。其他药品如麻醉性镇痛药，因国家对麻醉药品和第一类精神药品的管制政策，基本保持稳定。相同成分和相同药理的药品带动整体药费持续大幅增长。截至第四批带量后，带量中标及相同成分累积药费不仅未出现预期的下降，反而增加21.81万元，增幅12.77%。在相同成分分组中，约66%的药费用于氟比洛芬凝胶贴膏，因为贴剂相对于口服剂型和注射剂型具有服药依从性的优势。而在相同药理分组中，约57%的药费用于洛芬待因片剂，该品种为布洛芬和可待因的复方制剂，可待因通过作用于阿片受体发挥镇痛作用，超剂量或长期使用可产生药物依赖性，应加强管理。

3 结语

国家组织药品集中带量采购和使用改革，是从“医药大国”向“医药强国”转型的关键布局。政策执行三年以来，通过一致性评价的带量品种在市场中占比持续增加。同时，随着相同成分向带量品种的转换，带量成分相关的药品尤其在高血压、冠心病等慢病领域，由于品种覆盖全面，药费均表现了大幅下调，释放出大量药费空间。而在糖尿病和消化疾病等慢病领域，带量政策目前覆盖的还只是部分品种，也表现了药费降低的良好趋势，可进一步扩大带量覆盖领域。在肿瘤疾病领域，带量药品的大幅降价，以及国家谈判抗癌药品的引入，提高了肿瘤药品的可及性，但同时也带来了不可忽视的药品支出增加，需加强对抗肿瘤药物使用的监测。而在急危重症领域（如感染性疾病），或疗效过于依赖患者主观感受的疾病领域（如疼痛性疾病），向带量中标品种的转换过程中还存在现实困难，有待政策推动者以更多智慧全面促进中标药品落地。