文 王红燕（华中科技大学协和深圳医院 感染科）

53岁的李先生一年前开始出现反复乏力及皮肤巩膜黄染的症状，在当地医院确诊肝硬化，也做了肝硬化的病因排查，但一直没能找到真凶。今年李先生到深圳工作，3天前，他发现小便颜色跟浓茶一样，照镜子眼睛和脸色明显又黄了，遂紧急又来了医院。

李先生肝硬化诊断是明确的，彩超已明确看到肝脏已经缩小、形态失常。肝硬化相关病因做过几次排查，均未能明确背后真正的凶手。国内常见的肝炎病毒在当地医院也查过两次，乙肝两对半定性检测和丙肝抗体都是阴性。

简单掌握乙肝两对半的意义主要看首尾两个指标：

1、HBsAg：表面抗原阳性提示目前正携带乙肝病毒；

2、HBcAb :核心抗体阳性提示既往感染过乙肝。

尽管李先生在老家做的乙肝两对半定性检查和我院更精确更灵敏的定量检测均显示乙肝表面抗原阴性、但都可以看到乙肝核心抗体阳性：这是既往感染过乙肝，免疫系统已清除，目前没有乙肝的提示。

3、确诊：隐匿性乙肝病毒感染

两对半提示曾感染过现在没有的情况，肝硬化仍然需要考虑乙肝病毒引起，基于以下两种情况的存在。

一、隐匿性乙肝病毒感染

血清表面抗原阴性，但血清和（或）肝组织中乙肝病毒载量阳性。

二、携带乙肝病毒多年，未经治疗表面抗原自然转阴（自愈）

在免疫系统反复清除病毒的多次斗争中，无差别得攻击肝细胞，虽然最终取得胜利，两对半和病毒检测甚至肝组织活检都显示没有乙肝病毒了，但肝脏已经千疮百孔，留下肝组织已经硬化甚至癌变的“战场”。

而李先生后续检查结果也证实了他是属于第一种：隐匿性乙肝病毒感染。抽血查高灵敏乙肝病毒载量显示每ml血清里有29.9IU的病毒载量。

以往对不能明确病因的肝硬化归类诊断为：隐源性肝硬化；既往研究显示，隐源性肝硬化约占5%～10%。随着相关检测水平的提高（包括病理和基因检测），病因的明确越来越容易。

对于反复肝功能异常或不明原因肝硬化的人群，若乙肝两对半中核心抗体阳性建议完善高灵敏乙肝病毒载量检测，必要时完善肝脏穿刺明确肝组织中是否存在病毒。

而对于乙肝病毒携带多年，未经抗病毒治疗自然转阴（包括大三阳转小三阳以及自愈）的人群，因肝组织经历一次或多次无差别攻击，仍需警惕肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的发生。