文 穆雪纯 马红（北京友谊医院）

目前肝组织活检仍是肝纤维化诊断的“金标准”。但是由于其有创性、花费高、可能发生出血、感染等并发症，较难被患者接受和重复操作，临床上迫切需要安全、可重复进行的无创监测方法。依靠超声、电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）等影像学检查方法能较好地评估肝纤维化程度，在临床上不断更新和发展。

1、超声

二维超声：传统超声技术通过观察肝脏表面和边缘形态、肝脏包膜厚度、肝脏实质回声、肝脏形状和大小、门静脉主干及分支内径、脾脏大小和厚度、门静脉血流量等评价有无肝纤维化和肝硬化。然而在肝纤维化早中期阶段，肝脏组织学结构改变比较轻微，常规超声难以识别。高频超声采用3～9MHz频率，分辨率更高，能将肝纤维化下肝实质回声和肝包膜改变等分为3～4个等级，以肝脏包膜、肝实质回声、肝边缘角、肝静脉壁清晰度等多项超声指标联合建立系统评分方法来半定量评估肝纤维化程度，能反映不同程度肝纤维化。研究显示高频超声综合积分与肝纤维化分期相关性良好，诊断进展期肝纤维化（≥S3）及肝硬化（=S4）的受试者工作特征（ROC）的曲线下面积（AUC）可达0.920和0.881。门脉及脾脏的超声指标也可反映肝纤维化进展，其中脾门静脉内径（≥8mm）、脾脏长径（≥12.1cm）、门静脉主干内径（≥12mm）对早期肝硬化有诊断价值。

超声造影：肝纤维化的进展伴随着肝脏微循环及血流动力学改变，超声造影应用多普勒超声借助微泡显影剂能分析和计算肝内循环时间（IHCT），即：肝静脉造影剂到达时间与肝动脉造影剂到达时间之差，反映肝脏及门脉的血流灌注，间接评价肝纤维化程度。研究证实IHCT与肝纤维化分期具有显著负相关，并能区分不同肝纤维化程度。国内的一项研究中提到超声造影得到的肝动静脉渡越时间（HAVTT1和HAVTT2），在无纤维化组、肝纤维化组及肝硬化组之间两两比较差异均有统计学意义，HAVTT1、HAVTT2诊断肝纤维化及肝硬化的AUC分别为0.870和0.851。

超声弹性成像：超声弹性成像是测量超声剪切波在组织内传导速度来评估组织弹性，测得的肝脏硬度可直接反映肝纤维化程度；脾脏与门脉系统相通，肝纤维化进展和肝硬化可继发脾脏充血、脾肿大、脾脏组织结构改变等，脾脏硬度变化也可反映肝纤维化的程度。常用的超声弹性成像方法包括瞬时弹性成像（TE）、实时剪切波弹性成像（SWE）和声脉冲辐射力成像技术（ARFI），这些成像技术可用于评估肝纤维化分期、监测肝纤维化进展和评价治疗后疗效，以及预测并发症（如门脉高压）的发生。TE是通过超声换能器探头产生超声波，测定超声波在组织中传递速度，肝脏硬度值（LSM）与传播速度成正比。国内一项多中心研究显示LSM与肝纤维化程度正相关，诊断≥F2，≥F3和F4的AUC值分别为0.82，0.88和0.90。TE的检测会受到受试者肥胖、腹水、转氨酶、胆红素等的影响。ARFI能可视性避开肝脏血管和胆管，选择合适的感兴趣区域（ROI）检测低频剪切波传导速度。既往研究表示ARFI和TE在诊断肝纤维化（≥F2）和肝硬化（＝F4）的诊断效能相似。SWE是利用聚焦超声束的辐射力在肝脏内产生剪切波，测量剪切波在组织中的速度得出肝脏硬度，根据成像方式不同主要分为点剪切波弹性成像（pSWE）和由此发展的二维剪切波弹性成像（2D-SWE）。一项研究用TE和SWE测量LS的成功率分别为44%和97%，SWE在肝硬化患者的检测成功率明显优于TE。p-SWE和2D-SWE相比较，虽然2DSWE的ROI更大，但二者的诊断效能相似，且2D-SWE的诊断界值更大、检查时间略长。

2、CT

CT平扫及血管成像技术能客观描述肝纤维化和肝硬化是肝边缘变化、肝裂增宽、胆囊壁增厚、胆囊窝增大、门静脉增宽、侧枝循环及腹腔积液情况，常用来诊断进展期肝纤维化和肝硬化，尤其是明确有无食管胃底静脉曲张、门脉系统血栓和门脉侧支循环等肝硬化相关并发症。基于传统的CT技术，包括肝脏形态、肝静脉直径在内的定量CT评分能很好的诊断肝纤维化，其AUC可达0.96～0.97。肝脏CT灌注成像（CTP）通过在静脉注射碘造影剂后进行高时间分辨率的连续采像，所测得的肝动脉灌注量和灌注指数、门静脉灌注量、达峰时间、平均通过时间与肝纤维化程度正相关，能无创性评价肝脏血流灌注功能。对于诊断F2、F3和F4的AUC分别为0.96、0.97和0.95。CT扫描有一定辐射性，增强CT所应用的造影剂有肾脏损伤风险，限制了检查的可重复性。

3、MRI和MRE

MRI及其相关参数：近年来MRI技术和设备不断更新，使得同时评价肝脏结构、血流及灌注变化成为可能。非增强磁共振门静脉造影术不需要应用造影剂能反映门脉血管的病变情况和相关血流动力学参数。MRI的弥散加权成像（DWI）能定量评估组织水分子扩散能力，肝内纤维结缔组织限制了水分子的扩散，通过DWI测得表观扩散系数（ADC）不同，可反映肝纤维化程度，可诊断显著肝纤维化。磁共振波谱（MRS）是一种反映组织细胞的新陈代谢的新技术，通过反应肝细胞代谢变化，氢质子磁共振波谱（1H -MRS）以及磷酸磁共振波谱（31P -MRS）可监测慢性肝病的活动性炎症和纤维化程度。

MRE：磁共振弹性成像(MRE)与超声弹性成像相比，不受肥胖、肝脏脂变、腹水、肋间隙等因素的限制，能测量整体组织器官的硬度，因此有更高的成功率和准确性，MRE测量LSM目前被认为是最准确的无创肝纤维化程度评估方法之一，诊断F1、F2和F4的AUC分别为0.97、0.98、0.97，并显著优于TE-LSM的诊断效能。另一项以肝组织活检为金标准的研究显示MRE诊断自身免疫性肝炎的晚期肝纤维化的敏感度、特异度分别为90%、100%，明显优于血清学检查指标和常规MRI。Morisaka等人比较MRE测得的LSM和肝组织活检对于肝纤维化分期的诊断效能，MRE-LSM诊断肝纤维化的准确性为53.3%～59.1%，肝组织活检的准确性为51.6%，显示二者效能相似。

基于对肝纤维化无创诊断技术的迫切需求，影像学技术在近年来有了显著的发展和提高。在传统肝脏成像基础上，新型的超声、CT、MRI增强影像学参数能不同程度反映门脉血管的病变情况、相关血流动力学参数以及肝脏微循环情况，可以检测到传统影像学较难识别的早期肝纤维化。基于超声及MRI的弹性成像技术在近些年来已广泛应用于临床。以TE为主的超声弹性成像操作简便、花费低，成为肝纤维化、肝硬化的常规筛查手段，但受限于检测技术，在肝硬化，尤其是失代偿期患者中检查失败率较高。MRE不受肥胖、肝脏脂变、腹水、肋间隙等因素的限制，能测量整体组织器官的硬度，因此有更高的成功率和准确性，MRE测得的LSM目前被认为是最准确的无创肝纤维化程度评估方法。肝纤维化影像学技术不断发展和更新，为我们提供更多参考指标，未来有望能建立慢性肝病和肝纤维化诊断、风险分层和治疗效果评价的无创评估方法体系。