刘朔婕，胡 斌，张加勤，洪国粦△

1.厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003；2.福建省厦门市基因检测重点实验室，福建厦门 361003；3.厦门大学附属第一医院肿瘤中心，福建厦门 361003

近二十年来，尽管脓毒血症的发生机制不断被揭示，定义被多次更新，诊断标准与治疗方法逐步完善，但由于儿童患者症状与体征表现为非特异性，以及宿主免疫反应复杂内环境的影响，脓毒血症早期诊断与治疗仍面临极大的困难[1]。因此，在全球范围内，脓毒血症仍然是导致儿童死亡的主要原因之一，不论在发达国家还是发展中国家，提高脓毒血症的诊治水平，降低其病死率仍然面临着巨大的挑战[2]。

与此同时，研究人员发现活化血小板分泌的数百种活性物质在炎症过程、微生物宿主防御中扮演着重要的角色[3]；血小板与固有免疫细胞之间的相互作用，参与了感染性血栓性疾病的免疫调节过程，从而促进血栓形成、炎症与组织损伤[4]。越来越多的研究表明，血小板及其参数作为炎症标志物在肿瘤、炎症疾病、血栓性疾病中的价值凸显。本文对血小板相关参数[血小板计数(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)]及其变化在儿童脓毒血症诊断及预后评估中的应用价值进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以厦门大学附属第一医院2019年6月至2020年9月收治的70例脓毒血症患儿为研究对象进行前瞻性研究。所有患儿均依据儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[5]及2016版脓毒症3.0定义与临床诊断标准[6]确诊。患儿年龄1.25(0.90,3.00)岁；住院天数16(12,25)d；原发病为肺炎者51例(72.9%)，其中肺炎链球菌感染肺炎23例(32.9%)。患儿依据诊断分为脓毒血症组33例(47.1%)，脓毒性休克组37例(52.9%)；依据出院时的预后情况分为治愈组41例(58.6%)、好转组12例(17.1%)、死亡组17例(24.3%)。本研究经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准，患儿家属知情本研究并签署知情同意书。

1.2方法 患儿确诊脓毒血症当天与第3天，采集外周静脉血2 mL置于EDTA-K2抗凝管，采用希森美康XN9000进行血细胞分析，检测得到患儿脓毒血症确诊当天的PLT、PCT、MPV、PDW及确诊第3天的PLTd3、PCTd3、MPVd3、PDWd3。按以下公式计算PLT和MPV的变化值：ΔPLTd3=(PLTd3-PLT)/PLT×100%；ΔMPVd3=(MPVd3-MPV)/MPV×100%。

1.3统计学处理 采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以频数、率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用Logistic回归模型分析脓毒血症患儿死亡的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同诊断患儿确诊当天血小板参数及相关比值比较 脓毒性休克组患儿PLT低于脓毒血症组，差异有统计学意义(P<0.05)；PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT及PDW/PCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同诊断患儿确诊当天血小板参数及相关比值比较[M(P25,P75)]

组别nMPV/PLTMPV/PCTPDW/PLTPDW/PCT脓毒血症组330.03(0.02,0.06)37.61(23.87,53.50)0.04(0.03,0.06)37.64(25.29,57.89)脓毒性休克组370.05(0.03,0.12)50.00(25.58,100.00)0.05(0.03,0.13)52.10(27.11,101.76)Z-1.763-1.685-1.645-1.658P0.0780.0920.1000.097

2.2不同预后患儿确诊当天血小板参数及相关比值比较 治愈组、好转组与死亡组3组间PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差异均有统计学意义(P<0.05)。治愈组与死亡组比较，PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差异均有统计学意义(P<0.05)，PDW差异无统计学意义(P>0.05)；好转组与治愈组、死亡组比较，PLT、PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同预后患儿确诊当天血小板参数及相关比值比较[M(P25,P75)]

注：与死亡组比较，aP<0.05。

2.3脓毒血症患儿死亡的危险因素分析 多因素Logistic回归模型分析显示，增高的MPV与ΔMPVd3是脓毒血症患儿死亡的危险因素(OR=7.041、1.124，P<0.05)。见表3。

表3 脓毒血症患儿死亡的多因素Logistic回归模型分析

2.4不同诊断ΔPLTd3与ΔMPVd3患儿数比较 脓毒血症组与脓毒性休克组的ΔPLTd3<0、ΔPLTd3≥0的患儿数差异均有统计学意义(P<0.05)，而ΔMPVd3<0、ΔMPVd3≥0的患儿数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同诊断ΔPLTd3与ΔMPVd3的患儿数比较[n(%)]

2.5不同预后ΔPLTd3与ΔMPVd3患儿数比较 ΔPLTd3<0/ΔMPVd3<0、ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0、ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3<0和ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3≥0的治愈、好转和死亡患儿数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同预后ΔPLTd3与ΔMPVd3患儿数比较[n(%)]

3 讨 论

研究显示，血小板的活化、消耗参与了炎症的发生、发展，血小板参数与炎症的严重程度及预后密切相关[7-8]。反映血小板数量、大小变化的PLT、PCT、MPV、PDW可以通过最经济、便捷的血常规检查获得，进而成为了人们关注的焦点。PLT与PCT的降低提示血小板的消耗以及巨核细胞产血小板功能受抑；MPV能反映着血小板体积变化，被认为是血小板功能与活化的标志物；PDW与MPV类似，提示血小板的生成与损耗中平衡状态的变化。本研究发现，在儿童脓毒血症的临床诊治过程中，多数患儿的血小板数量存在较大的波动，可出现血小板数量的持续减少甚至进展至血小板减少症的现象。血小板在病程中经历了过度活跃到消耗枯竭的连续性过程，提示血小板的功能不限于止血[9]。

2016版脓毒症3.0定义与临床诊断标准废弃了旧的3种类型(脓毒症、严重脓毒症与脓毒性休克)，更新为脓毒血症与脓毒性休克2种诊断。本研究将血小板参数及其比值在不同诊断(脓毒血症、脓毒性休克)及不同预后(治愈、好转、死亡)的患儿间进行了比较。虽然谭乐明等[10]采用旧的分类方法发现PLT与脓毒血症严重程度相关，然而本研究发现，出现了严重的循环障碍和细胞代谢紊乱的脓毒性休克组患儿仅PLT低于脓毒血症组患儿(P<0.05)，其余参数及比值差异均无统计学意义(P>0.05)，提示入院时血小板各参数并不能体现脓毒血症的严重程度。VENKATA等[11]、SAH等[12]都发现，由于血小板的大量消耗严重影响预后，入院时PLT和PCT较低的脓毒血症患儿病死率较高。本研究同样发现，治愈组患儿PLT、PCT较死亡组患儿高，而MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT较死亡组患儿低，差异均有统计学意义(P<0.05)。这与SAYED等[13]的结论一致，印证了血小板的大量消耗及大体积血小板的出现与炎症加剧导致的患儿死亡结局密切相关。

从全球的统计数据上看，儿童脓毒血症的最主要原发病为肺部感染[14]，本研究中肺炎患儿占所有研究对象的72.9%。最新的欧洲前瞻性研究结果显示，肺部感染患儿病死率与肺炎链球菌感染显著相关，脓毒性休克患儿的病死率明显增高[15]。但Logistic回归模型分析得到的结论是，导致死亡的危险因素并不是肺炎、肺炎链球菌感染以及脓毒性休克，而是增高的MPV与ΔMPVd3(OR=7.041、1.124，P<0.05)。早年针对MPV在炎症疾病中的意义存在争议，部分研究提示MPV增高的患儿病情更加严重、病死率更高，部分研究又得出了MPV较低的患儿预后不良的结论[16]。近年来研究发现，MPV在脓毒血症患儿预后中的意义却相当一致，即MPV在脓毒血症患儿中整体偏高，且死亡者较存活者具有更高的MPV。此外，住院患儿前几日的MPV变化值体现了血小板体积在疾病进展中的改变程度，患儿前几日MPV变化值的绝对值对于预后的评估更具价值。ZAMPIERI等[17]发现入院24 h后MPV增高的重症患儿病死率较高，并且与病死率增加独立相关；KIM等[18]则阐述了脓毒血症死亡患儿入院72 h后MPV增高幅度高于存活者，是预测患儿28 d死亡的独立因子。

在血小板减少症的研究中发现，PLT减少多伴随MPV的增高现象，该现象源于巨核细胞反应性生成偏大的血小板，但在脓毒血症的研究中，二者的变化关系并不是那样的机械和绝对[19]。尽管在动物实验和一些感染性疾病研究中发现了PLT与MPV存在反向变化的现象[20]，但笔者和ZAMPIERI等[17]在脓毒血症的研究中却看到了相似的情况:PLT降低时，MPV不升反降的患儿不在少数，而PLT升高时，MPV同样可以表现为升高和下降。脓毒性休克组中ΔPLTd3<0的患儿数多于脓毒血症组(P<0.05)，而2组ΔMPVd3≥0的患儿数差异无统计学意义(P>0.05)，也提示PLT与MPV的变化并不一定相关。PLT降低时增大的MPV代表着在功能、代谢和酶方面更加活跃的较大的血小板生成，可能伴随更多的细胞内血栓素A2和促凝表面蛋白(如P-选择素和糖蛋白Ⅲa)水平的增加，其发挥的生物学功能会加重炎症而影响预后，这在ZAMPIERI等[17]的研究中得到证实。有研究显示，ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患儿病死率高于其他组别[18]，但本研究发现ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患儿病死率与其他ΔPLTd3和ΔMPVd3的患儿病死率差异无统计学意义(P>0.05)。这可能的主要原因是：(1)部分治愈患儿属于ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0，但ΔMPVd3的升高幅度较小；(2)最新的《儿童血细胞分析参考区间》(征求意见稿)公布的静脉血PLT参考范围最低上限为407×109/L，明显高于成人的350×109/L，这样的差异给予了儿童PLT在疾病进展中更宽的波动空间，PLT的活化与损耗也存在不同；(3)本研究预后分析单独列出了“好转”组，相对于治愈组而言，这批患儿的器官功能还没完全恢复。BOEDDHA等[15]也统计到约30%的脓毒血症存活患儿伴有不同程度的残疾。因此这部分患儿有必要独立成组，然而由于本研究样本量的限制，血小板参数的应用价值还难以评估。

综上所述，血小板参数及其比值在儿童脓毒血症组、脓毒性休克组以及不同预后组间存在差异，特别是确诊当天MPV及确诊第3天MPV较确诊当天MPV的变化值可以预测患儿的死亡结局。尽管MPV在炎症发生、发展过程中的作用机制尚未阐明，本研究仍建议临床医生关注血小板参数及其比值，并动态监测脓毒血症患儿的MPV以指导临床决策。