徐萌 孙毓晗 田雅萌 李建涛 孔婷婷

[摘要] 目的 研究在支撐喉镜下应用低温等离子射频消融技术对早期声门型喉癌治疗后嗓音功能的影响。方法 试验组纳入2019年1月至2020年3月牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉头颈外科收治住院的早期声门型喉癌患者30例，在支撑喉镜下采用低温等离子射频消融技术切除癌灶，记录术前、术后1、3、6个月及1年行电子喉镜检查手术创面情况，并对主、客观嗓音情况进行长期随访评估;对照组采集同时间段体检的30名健康成年人的客观嗓音指标进行对比。结果 术后1年内试验组患者未见癌灶复发，声带运动好，声门闭合不全，无明显并发症出现。术后3个月，嗓音主观评估指标显示嗓音仍处于中度异常，客观指标显示嗓音较术前更差;术后6个月，声带基本特征逐渐恢复;术后1年，声音嘶哑程度较术前有所改善，但无法恢复至正常人嗓音状态。 结论 经支撑喉镜下采用低温等离子射频消融技术对早期声门型喉癌的患者嗓音功能恢复有利，值得临床广泛应用。

[关键词] 支撑喉镜;早期声门型喉癌;嗓音功能;低温等离子射频消融术

[中图分类号] R767          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0074-04

[Abstract] Objective To study the effect of low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope on voice function in the treatment of early glottic carcinoma. Methods A total of 30 patients with early glottic carcinoma who were admitted to the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University from January 2019 to March 2020 were included in the experimental group. And the removal of carcinoma foci by low-temperature plasma radiofrequency ablation under support laryngoscope was performed on patients in the experimental group. Before operation， 1 month， 3 months， 6 months and 1 year after operation， electronic laryngoscopy was performed to examine the operative wounds and long-term follow-up evaluation of the subjective and objective voices. 30 healthy adults who underwent physical examination at the same period were included in the control group， and their objective voice indexes were collected and compared with those in the experimental group. Results There was no relapse of carcinoma foci in the experimental group within 1 year after operation and the vocal cords moved well， with incomplete glottal closure and no obvious complications occurred. 3 months after operation， the subjective evaluation indexes of voice showed that the voice was still moderately abnormal， and the objective indexes showed that the voice was worse than before operation. However， 6 months after operation， the basic features of the vocal cords gradually recovered. And 1 year after operation， the degree of hoarseness was improved than that before operation， but the voice could not return to a normal voice state. Conclusion In the treatment of early glottic carcinoma， the low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope can help to achieve a better recovery of voice function， which is worthy of wide application in clinic.

[Key words] Support laryngoscope; Early glottic carcinoma; Voice function; Low-temperature plasma radiofrequency ablation

喉癌为头颈部高发的恶性肿瘤，其发病因素多与吸烟、饮酒等不良习惯有关，按照肿瘤的生长位置可分为声门上型喉癌、声门型喉癌以及声门下型喉癌，其中最常见的类型为声门型喉癌[1-2]，因其早期即可出现声音嘶哑症状，易早发现并得到及时诊治。对于早期喉癌的主要治疗手段通常包括放疗、喉部分切除术及经支撑喉镜下的微创手术。近年来随着人们生活水平的提高，对于早期声门型喉癌多强调微创治疗，在有效切除肿瘤的基础上极大可能地保留喉功能，并改善患者術后嗓音的质量[3-4]。与CO2激光治疗相比，低温等离子射频消融技术可有效缩减手术与治疗时间，可尽快促进患者喉腔黏膜恢复[5]，但对于术后嗓音的主、客观变化情况研究甚少。牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉头颈外科应用低温等离子射频消融技术治疗早期声门型喉癌患者30例，并在围手术期进行主、客观嗓音评估，取得较理想的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年3月牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉头颈外科收治住院的30例早期声门型喉癌患者作为试验组。纳入标准：①病理活检确诊为鳞癌的Tis-T2期病变者;②术前影像学检查确认无远处淋巴结转移且未侵及周围软骨及肌肉者;③支撑喉镜下可充分暴露病变部位且适宜行低温等离子射频消融术者;④术后1年内无复发转移者。排除标准：①无法对全麻耐受者;②合并全身多系统疾病者;③依从性差或中途失访者。其中男25例，女5例;年龄41～83岁，平均（62.27±9.98）岁;主诉声嘶患者24例，咽喉部不适感6例;根据国际抗癌联盟UICC TNM分期：Tis 5例，T1aN0M0 13例，T1bN0M0 8例，T2N0M0 4例。对照组选取同时期于牡丹江医学院附属红旗医院体检的健康成年人30名，其中男21例，女9例;年龄41～89岁，平均（59.07±9.47）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，入组人员均已签署知情同意书。

1.2手术方法

患者体位采取仰卧位，经患者口气管插管及静脉复合诱导麻醉，支撑喉镜下使声门部肿瘤充分暴露，调整内镜角度直至术野清晰，高清内镜下仔细探查声门区癌灶侵及范围，用等离子射频刀头（低温等离子射频仪消融能量设置为7档，电凝止血设置为3档）从距肿瘤基底部外约3～5 mm处消融肿瘤周围组织，为确保创面无肿瘤癌灶残余，将肿瘤的前、后、上、下及基底切缘行快速冰冻病理切片检查，若结果显示为阴性则手术结束;若结果为阳性，则根据阳性切缘处扩大病变切除范围，直至结果呈阴性。

1.3 嗓音功能评估

试验组于术前、术后1、3、6个月及1年进行嗓音功能主观及客观评估，对照组于体检时进行嗓音功能客观评估。

1.3.1 主观评估  检查室环境噪声<45 dB，受试者对选定文本[6]用自然音调和音量进行朗诵，由3名从事嗓音疾病的专业医疗人员各自评分。评估方法为日本言语语音学会提出的GRBAS分级法，由于评委的听觉分析具有主观性，为使结果可靠且精细准确，嗓音嘶哑等级的评价尺度采用改良的模拟视觉尺度法，将10 cm的水平刻度线分为<1 cm、≥1 cm且≤5 cm、>5 cm且≤9 cm，及>9 cm且≤10 cm四个部分，各部分分别代表嗓音功能正常与轻、中、重度嗓音障碍[7];同时采用目前临床广泛应用的嗓音障碍指数量表（voice handicap index-10，VHI-10）（0-40分）[8]主观评估嗓音问题的严重程度，并判定目前嗓音障碍的严重等级[9]。据相关文献报道，GRBAS分级系统中，G、R、B三个指标评委间一致性较高，而A和S一致性较低[10]，因此术前、术后分别记录听主观总G、R、B三种评估指标以及VHI量表评分。

1.3.2 客观评估&nbsp; 在环境噪声<45 dB的检查室中，受试者距扩音器15 cm，采集元音[a]，发声时间应持续4 s以上，并取其中3 s最稳定的音频分析记录患者的基频（F0）、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）及谐噪比（harmonic to noise ratio，HNR）水平，应用计算机Praat软件对嗓音的客观指标进行分析。

1.4 术后治疗方法

术后切除物送检病理，病理结果显示鳞癌中低分化3例，高分化17例，中分化10例。术后常规抗感染，经口鼻雾化吸入布地奈德混悬液（国药准字H20140475，AstraZeneca Pty Ltd，2 ml∶1 mg），术后病理回报提示切缘均为阴性，病情稳定后患者于5～7 d出院。出院后1、3、6个月及1年内用电子喉镜复查手术创面恢复情况，并分别对主、客观嗓音情况进行评估及记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计量资料不同时间重复测量采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组患者的疗效及预后

术后1年内复查电子喉镜，试验组患者未见癌灶复发，声带运动好，声门闭合不全，患者术后无明显并发症出现，仅有2例轻度前连合粘连，4例出现室带过度代偿，在患者恢复过程中会出现肉芽增生组织，经观察可自行消退。

2.2 试验组患者手术前后嗓音功能主观评估比较

术后3个月，患者因手术创伤及其术后心理变化，尚处于应激损伤修复状态，患者VHI量表评分与术前无明显差异，但在GRBAS分级中，术后3个月G、R、B与术前和术后1个月比较，评分有所降低，但嗓音异常程度分级无明显变化;随着患者手术创面逐渐恢复，术后6个月VHI评分与G、R、B评分较术前及术后1个月、3个月明显降低，患者在生理、心理、情感的总体表现上均有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1年，各指标较以上各时间点均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 试验组与对照组嗓音功能客观评估比较

术后1、3个月，试验组患者机体处于应激状态，因手术损伤使嗓音较术前更差，嗓音分析显示F0、Jitter、Shimmer值均较术前有所升高，HNR值较术前有所降低（P<0.05），嗓音较术前更差;术后3个月与术后1个月相比，F0、Jitter、Shimmer指标间差异无统计学意义，但HNR指标略有升高，差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，各项指标有所好转，但F0、Shimmer指标与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1年，F0、Jitter与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），Shimmer与HNR较术前及术后比较，差异有统计学意义;對照组各项嗓音指标与试验组比较，对照组均优于试验组术前及术后各时间点指标，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

喉癌是头颈部高发、上皮来源的恶性肿瘤，其中约95%为鳞状细胞癌[11]，其病因常与吸烟、饮酒等不良习惯相关。从肿瘤生长部位来看，可分为声门上型喉癌、声门型喉癌及声门下型喉癌，其中约60%为声门型喉癌[12]，由于症状早期表现为声音嘶哑，且经过电子喉镜检查新生物并取病变部位组织病理活检即可作出诊断，因此早期声门型喉癌更为多见。早期声门型喉癌病灶较局限，仅侵犯声门区组织，并未涉及喉周软骨及肌肉，且无远处淋巴结转移[13-14]。现今针对性治疗早期声门型喉癌的手段主要为手术治疗，辅以放化疗及生物治疗。传统手术是在喉裂开下行肿瘤切除术，属于开放性手术，不仅对喉部结构的破坏极大，患者遭受创伤及痛苦也大。随着医学领域研究的进步与发展，早期声门型喉癌的治疗更趋向于微创，在考虑生存率的同时还要兼顾生存质量[15]，当前微创治疗方式尚未统一，但无论采用何种手术方式，早期声门型喉癌通常都有良好的预后，因此治疗目的应更加侧重提高喉保留率，恢复术后语音功能。低温等离子射频消融技术已成功应用于多种头颈良恶性疾病中[16]，可在低温下吸引、消融、切割组织，及时进行凝血，大大缩短手术时间及住院时间，且术后疼痛感比传统喉裂开手术明显减轻。

本研究中试验组30例患者术后1年内复查电子喉镜，均未见癌灶复发，无明显并发症出现，仅有2例轻度前连合粘连，4例出现室带过度代偿，在患者恢复过程中出现肉芽增生组织，观察发现是由于等离子刀头较粗而造成切缘周围损伤，从而影响嗓音的恢复。

嗓音的主观评估中，GRBAS分级法是日本言语语音学会提出的嗓音嘶哑评估方法，可间接反映发音时声带运动的基本特征，如振动程度、声门闭合程度及声带肌的张力[17]。VHI-10包括生理、心理、情感的自我评估。本研究中，术后3个月，患者自我主观评估与术前相比无明显差异，可能与手术后机体创伤而产生的心理压力相关，嗓音异常程度的分级虽无明显变化，但总嘶哑度（G）、粗糙度（R）及气息声（B）评分有所降低;术后6个月，患者手术创面逐渐恢复，自我状态改善，创面肉芽组织消退，瘢痕逐渐形成，声带基本特征逐渐恢复;术后1年，声音嘶哑程度较术前有所改善。

嗓音的客观评估选用F0、Jitter、Shimmer及HNR为参数指标。F0是声带振动的基础频率，反映每秒声带震动的次数，有显著的性别差异;Jitter、Shimmer主要反映声带的情况，便于分析声音嘶哑程度;HNR是反映病态嗓音的又一指标，病态时其值显著降低。观察发现，术后1、3个月，试验组嗓音较术前更差，F0、Jitter、Shimmer均较术前有所升高，HNR较术前有所降低，而在术后6个月，F0、Jitter、Shimmer数值下降，HNR数值增加，术后1年，各指标显示嗓音恢复明显，F0、Jitter基本与术前相当，Shimmer与HNR较术前明显好转，试验组各项嗓音指标在术前及术后与对照组相比，差异均有统计学意义，声门型喉癌的患者切除肿瘤时会扩大切除范围，对原有声门区结构有所破坏，无法恢复至正常人嗓音状态。

综上所述，经支撑喉镜下应用低温等离子射频消融技术治疗早期声门型喉癌具有较大优势，其操作简便、组织创伤小且安全性高，术后复发率低，并发症少，术后声带黏膜修复良好，嗓音功能随着术后时间的延长有所恢复，值得日后在临床治疗方式的选择中优先考虑。

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（收稿日期：2021-06-30）