ICU老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤现况及影响因素分析

2022-04-21张晓雪王硕张宇王欣然

护理学杂志 2022年6期

张晓雪，王硕，张宇，王欣然

医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive-Related Skin Injury，MARSI)，是指在移除粘胶产品后的30 min或30 min以上出现皮肤持续性红斑和(或)其他的皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)，其临床症状主要包括医用粘胶相关表皮剥脱、皮肤撕裂伤、张力性损伤、皮肤浸润、毛囊炎、接触性皮炎及过敏性皮炎[1]。皮肤是人体的重要屏障，研究结果显示皮肤损伤之后，如果伤口愈合时间延长会影响患者的住院时间，增加患者不适感，增加护理人员工作量[2]。老年人皮肤光损伤长期累积、免疫功能和生理机能逐渐退化、皮肤屏障不同程度被破坏[3]。2013年发布的国际MARSI专家共识将老年患者列为MARSI的高风险人群[2]。同时，在ICU接受治疗的患者由于疾病严重往往需要比普通患者更多的监护、管路和血管通路等[4]，更高频率地使用医用粘胶，更加容易发生皮肤损伤，给ICU护理工作带来了巨大挑战。目前的研究发现ICU患者MARSI的发生率较高，并探索了相关影响因素，但对ICU老年患者MARSI的发生现况和影响因素是否有不同仍不明确，因此本研究调查ICU老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤现况并探索危险因素，旨在为ICU老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤预防提供依据。

1 对象与方法

1.2方法

1.2.1调查工具自行设计资料收集表，包括两部分。①一般资料调查表，分人口学资料、疾病相关资料和实验室检查结果3项。人口学资料包括性别、年龄、体重指数(<18.5为低体质量，18.5～23.9为正常体质量，>24为超重)等；疾病相关资料包括主要诊断、基础疾病、意识状态、入住ICU时间、APACHE Ⅱ评分、压力性损伤评分(Braden量表)[6]、营养风险筛查评分(NRS2002评分，≥3分为有风险、<3分无风险)[7]、ADL评分(Barthel指数)[8]、是否存在皮肤水肿、皮肤颜色改变，是否应用抗生素、抗凝剂、镇静剂以及机械通气等；实验室检查包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血清总蛋白水平等。②MARSI发生情况记录表，包括MARSI发生的时间、主要症状(包括表皮剥脱、皮肤撕裂伤、张力性损伤、皮肤浸渍、毛囊炎、刺激性接触性皮炎及过敏性接触性皮炎等[9])。

1.2.2资料收集方法由课题组成员对普外ICU和血管外科ICU所有护士进行2次培训。第1次于课题开始前1周，第2次于课题开始后第5个月，培训内容包括MARSI定义、分类、MARSI与其他皮肤损伤类型的鉴别，两次内容相同。责任护士按照工作要求在交接班、更换粘胶产品时进行皮肤评估，发现皮肤异常表现的患者于30 min后再进行1次评估，然后通知课题组成员并与其共同评估。按资料收集表中的项目记录全部内容，以患者转出ICU或死亡为终点。

1.2.3统计学方法采用SPSS26.0软件行数据分析。采用χ2检验、t检验，多因素logistic回归分析，采用Hosmer-Lemeshow检验进行回归模型的拟合优度检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1老年患者MARSI发生情况分析本研究289例患者中，发生MARSI 29例(10.03%)，其中男19例，女10例；年龄66～97(75.38±7.48)岁。MARSI的主要发生部位从多到少依次为：上臂经外周置入的中心静脉导管(PICC)部位11例、深静脉置管部位(锁骨下和颈内)10例、外周留置针部位5例、腹部伤口/引流管固定部位2例、胸腹部电极片粘贴部位1例。损伤类型：表皮剥脱(5例)、张力性水疱(12例)、皮肤撕裂伤(5例)、刺激性接触性皮炎(4例)、过敏性皮炎(2例)、浸渍(1例)。

2.2ICU老年患者MARSI影响因素的单因素分析见表1。

表1 ICU老年患者MARSI影响因素的单因素分析

2.3多因素分析结果以医用粘胶相关性皮肤损伤发生为因变量(0=未发生MARSI，1=发生MARSI)，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行二元logistic回归分析,结果显示最终进入回归方程的变量包括：糖尿病(0=无，1=有)、镇静剂(0=无，1=有)，营养风险(0=无风险，1=有风险)，体重指数(以低体质量为对照)和低蛋白血症(0=否，1=是)。即ICU老年患者患有糖尿病、使用镇静剂、存在营养风险、低体质量以及存在低蛋白血症时发生医用粘胶相关性皮肤损伤的风险较其他患者高；与低体质量患者相比，超重的ICU老年患者MARSI的发生风险较低。具体见表2。

表2 ICU老年患者MARSI影响因素的多元logistic回归分析(n=289)

3 讨论

3.1ICU老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生现况本研究结果显示,ICU老年患者MARSI发生率为10.03%，高于国内关于住院老年患者的MARSI发生率(9.63%)[10]，发生的MARSI类型以张力性水疱为主，其次为表皮剥脱和皮肤撕裂伤，再次为刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎、浸渍和毛囊炎，与该研究有一定的差异，这可能与研究人群的疾病严重程度有关，该研究对象为成人科室的老年住院患者，本研究中均为重症患者。ICU是治疗严重器官功能损伤和威胁生命状况的医疗单元[11]，ICU患者与普通患者相比，使用了更多的医疗辅助措施，如深静脉置管、呼吸机辅助呼吸、心电监护、更多的引流管路等，这些辅助治疗措施都需要采用医用粘胶进行辅助固定。同时，多数患者存在低蛋白血症、水电解质失衡等营养问题，导致末梢循环差、皮肤水肿，或由于疾病原因存在皮肤黄染甚至出血点等问题，这些因素均使患者的皮肤抵抗力下降。另外，老年人的皮肤由于胶原纤维和弹力纤维流失、皮脂腺分泌皮脂减少、皮下脂肪萎缩、表皮细胞再生缓慢,导致皮肤含水分减少、角质层脱水变脆、皮肤干燥松弛、皮肤变薄、弹性降低、营养供应的减少、皮肤功能降低[12]。这些主客观因素综合作用，使ICU老年患者成为医用粘胶相关性皮肤损伤的高危人群。提示在对老年患者护理过程中，要更加关注患者皮肤问题，重视易损伤部位的皮肤观察与评估。

3.2ICU老年患者医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素

3.2.1患有糖尿病是ICU老年患者发生MARSI的危险因素本研究结果发现患有糖尿病是ICU老年患者MARSI发生的危险因素之一。糖尿病患者的皮肤组织在未损伤、组织结构完整性未遭到破坏时就已存在组织学和细胞生物学的改变，这种损害是内源性的、潜在的，称之为“内源性损害”[13]。与王铮等[14]的研究结果一致，该研究发现，患有糖尿病的肺癌患者PICC置入部位MARSI发生风险较其他人群高，分析原因主要与并发有糖尿病的患者免疫功能下降，在血管病变和神经病变的基础上容易导致皮肤损有关。黄彩霞等[15]研究也发现，糖尿病是晚期恶性肿瘤患者发生医用粘胶相关皮肤损伤的危险因素，可能由于糖尿病性微血管病变引起神经营养障碍和缺血性神经炎，进而可导致交感神经功能异常，肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易于发生皲裂，使皮肤的完整性遭到破坏，并且由于感觉神经功能异常，皮肤对局部疼痛、瘙痒的敏感性降低，躯体的自我保护作用减退，进而导致MARSI。重症患者由于疾病和创伤应激，多数患者存在血糖异常，加重了高血糖对皮肤抵抗力的影响。因此，对于并存糖尿病的ICU老年患者的MARSI预防，患者的血糖监测与控制管理也是一个重要环节。

3.2.2使用镇静剂是ICU老年患者发生MARSI的危险因素本研究结果显示使用镇静剂的ICU老年患者MARSI的发生风险更高。镇静治疗是ICU的关键辅助治疗手段之一，镇静患者往往不能正确表达自己的不适感，当发生医用粘胶部位的不适感，例如疼痛或瘙痒时，不能及时向护理人员反应。因此，提示护理人员对于镇静镇痛治疗的患者需要增加皮肤评估次数。但是目前在其他相关研究中对镇静支持对患者MARSI的影响鲜有报道，需要进一步进行探索。

3.2.3营养状况差是ICU老年患者发生MARSI的危险因素本研究发现多个营养指标均与ICU老年患者MARSI的发生风险相关，包括患者是否存在营养风险、低体质量以及低蛋白血症。国内外均有研究发现，营养不良是老年住院患者压疮风险的独立危险因素[16-17]。营养风险(Nutrition Risk)是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[18]。ICU患者由于机体遭受了严重的创伤、感染、休克打击，营养风险发生率高达35.6%[19]。营养风险会导致患者出现一系列并发症、住院时间延长、病死率增加等[20]。血清白蛋白是反映患者营养情况的重要指标，低水平蛋白加剧了皮肤组织变薄、水肿、骨突出明显，皮肤易于受损而修复能力降低[15]。同时患者营养不良，皮肤的血运和营养状况也会受到影响，皮肤抵抗力下降[21]。老年患者往往皮肤干燥，主要是与皮肤水分及脂质流失有关，同时伴随着胶原蛋白和弹性纤维蛋白减少，导致皮肤脆弱[10]，这些特征在低体质量的老年患者中更加明显。有研究发现，40%患者在住院期间体质量下降≥10 kg，且与患者住ICU的时长有关[22]。患者皮下脂肪和肌肉组织少，皮肤松弛，加上部分老年患者在院前由于经济原因或认知缺乏，营养状况并不乐观，入住ICU后由于疾病消耗、活动受限等原因加重了营养不良，使ICU老年患者成为了皮肤损伤高风险人群。提示我们在ICU老年患者的皮肤管理中要充分关注患者营养状态，包括风险评估和营养不良评定，并要针对性给与充分的营养支持，改善皮肤的抵抗力差和皮肤水肿情况，降低MARSI的发生风险。但是目前部分医疗机构中仍然缺少常规系统对ICU患者的营养筛查和营养评估，医护人员营养认知不足、重视程度不够[23]，难以为ICU老年患者提供及时、充分的营养支持。因此，护理人员应提高自身营养支持的知识和技能，针对ICU老年患者积极开展营养筛查与干预，有效改善ICU老年患者的营养状况，降低医用粘胶相关性皮肤损伤的发生。