熊 锐 李 娅

中国科学院大学重庆医院 重庆市心血管外科学临床医学研究中心 心血管外科，重庆 401120

临床带教是护理教育中的重要环节，其目的是引导护理学生将理论知识与临床实践相结合，在提高其临床实践能力的同时，不断深化对理论知识的理解，同时提升其临床思维和实际问题解决能力[1]；其质量将对护理学生的未来临床工作能力和职业素质产生重要影响[2]。心血管外科是专科属性强、患者大部分病情较重且复杂多变、涉及多种高危药物和高精仪器使用的科室，需要护理实习生（简称“护生”）学习和掌握的专科知识和技能内容较多，对其专业素质要求也较高，增加了临床护理带教的难度[3-4]。常规护理带教法以“传授-被动接受”为主要特征，带教老师在带教过程中起主导作用，虽然有利于快速、大量传授相关知识和技能，使得护生的思维集中，但护生处于被动接受大量知识和技能的状态，缺乏主动思考、发散性思维的过程[5]。启发式临床医学教学模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）是在临床案例引导下开展教学的一种手段[6]；以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）则是为学生为中心，以问题为导向的教学方式[7]。本研究将两者联合应用于心血管外科护理带教中，取得较好的护理带教效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2020年12月在中国科学院大学重庆医院心血管外科实习的50 名护生作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各25 名。对照组中，女22 名，男3 名；年龄19～24岁，平均（21.88±1.33）岁；学历：大专18 名，本科7 名。观察组中，女23 名，男2 名；年龄19～24 岁，平均（21.64±1.38）岁；学历：大专17名，本科8 名。两组护生的性别、年龄、学历等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①护理专业全日制护生，且临床实习时间≥3 个月；②护生能清楚表达自我感受，思维清晰；③知情同意本研究，并自愿配合。排除标准：因各种原因中途退出本研究。本研究已获得医院科研伦理部门的审核批准，且参与本研究的所有护生均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用常规护理带教法带教，即带教老师根据中国科学院大学重庆医院自制的《心血管外科护理带教大纲》制定教学内容和教学计划，采取集中授课式带教和跟班式带教两种形式进行教学。其中集中授课式带教以多媒体课件演示+带教老师详细讲解和操作示范+护生模拟+带教老师答疑解惑的形式进行。

1.2.2 观察组 应用PCMC 联合PBL 护理带教法进行带教，具体方法如下。①主带教老师组织科室其他带教老师统一进行PCMC、PBL 教学法的相关知识培训，并结合两者的优势、特点对现有的教学内容和教学计划进行完善。②结合专科特点、教学计划等精心准备具有典型专科特色的临床案例，如瓣膜置换术后护理、 先天性心脏病和夹层动脉瘤的围手术期护理、血管活性药物的使用等，并完善与案例相关的知识点的多媒体课件制作，设计好相关问题。③将同批次的护生以4～5 人为单位设为一个学习小组，在集中授课前7 d 将相关学习资料发放给护生，让其能提前进行预习，并主动查阅相关的文献和书籍资料等。④集中授课时，首先，播放该临床案例，播放结束后带教老师提出已设计好的相关问题，如瓣膜置换术后有哪些常见并发症？ 应如何进行观察和预防？ 发生后又应如何处理？等等；然后，让护生带着问题以小组为进行护理查房，在此过程中，带教老师进行相应操作示范，详细解答实习生提出的问题，并要求护生进行专科护理体查、叙述如何进行症状和体征观察等；查房结束后，护生在组内进行自主学习、讨论后给出相关问题答案；之后，带教老师再通过一边多媒体课件演示和知识点讲解，一边问题分析、答案验证和点评的方式进行集中式授课；授课结束后进行本次学习的归纳和总结，并对护生的个人情况进行针对性的点评，提出学习建议。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组护生的问题解决能力、出科理论和操作考核成绩以及带教满意度。①问题解决能力：运用由Siu 等[8]研发，王伟等[9]翻译的问题解决调查问卷（problem-solving inventory，PSI）进行评价，该问卷包括理性问题解决（5 个条目）、正性问题解决（5 个条目）、回避风格（6 个条目）、冲动/疏忽风格（4 个条目）、负性问题定向（5 个条目）5 个维度，共25 个条目，使用Likert 5 级评分法，后3 个维度使用反向计分，评分范围25～125 分，评分越高表明问题解决能力越高。本研究中该问卷的Cronbach′s α 系数为0.879。②出科理论和操作考核成绩：出科前3 d，对两组护生进行专科理论与操作考核；其中专科理论考核为闭卷考试，考试时间为90 min，主要从心血管外科专科护理理论知识和技术操作要点、病例书写、规章制度、病例分析5 个方面进行考核，包含单选题、多选题、填空题、讨论题4个题型，满分100 分，得分越高表明护生的专科理论知识水平越高；操作考核以个案考核的形式进行，护生随机抽取一个专科案例后，从用物准备、操作流程、操作规范程度、操作熟练度、专科体查、临场反应能力、沟通能力、服务态度8 个方面进行评价，满分100 分，得分越高表明护生专科实践能力越强。③带教满意度：应用中国科学院大学重庆医院自制的《临床带教满意度调查问卷》评估护生的满意度，该问卷从带教老师的带教态度、临床经验、医德医风、授课水平、操作示范、爱护学生、工作作风7 个方面进行评价，共20 个条目，采用Likert 5级评分法，满分为100 分，得分越高表明护生对带教越满意。测得该问卷的Cronbach′s α系数为0.826。PSI 和带教满意度问卷分别派发50份，回收有效问卷50分，有效回收率100.0%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量指标采用（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组护生入科出科的问题解决能力的比较

入科时两组护生的PSI 总分和各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出科时两组的PSI总分和各维度评分高于入科时，差异有统计学意义（P＜0.05）； 出科时观察组的PSI 总分和各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护生入科出科时PSI 总分和各维度评分的比较（分，±s）

表1 两组护生入科出科时PSI 总分和各维度评分的比较（分，±s）

注 PSI：问题解决调查问卷

组别 理性问题解决 正性问题解决 回避风格 冲动/疏忽风格 负性问题定向 总分对照组（n=25）入科时出科时t 值P 值观察组（n=25）入科时出科时t 值P 值14.92±2.81 17.36±2.55 7.135＜0.001 13.88±2.64 16.16±1.91 4.485＜0.001 17.76±3.67 20.32±3.50 9.658＜0.001 10.52±2.28 12.96±1.70 8.797＜0.001 13.20±2.68 15.84±1.72 5.813＜0.001 70.28±6.13 80.20±4.60 13.181＜0.001 t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值15.08±2.36 21.04±1.70 17.331＜0.001 0.218 0.828 6.013＜0.001 13.52±2.58 20.20±1.61 15.363＜0.001 0.488 0.628 8.097＜0.001 17.24±3.57 25.12±2.26 10.882＜0.001 0.508 0.614 5.764＜0.001 10.72±2.23 16.60±1.53 12.232＜0.001 0.314 0.755 7.976＜0.001 12.96±2.86 20.72±1.84 16.896＜0.001 0.306 0.761 9.683＜0.001 69.52±6.48 103.68±4.29 35.253＜0.001 0.426 0.672 18.666＜0.001

2.2 两组护士出科理论和操作考核成绩、带教满意度的比较

观察组的出科理论成绩、操作成绩、带教满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组护生理论成绩、操作成绩、带教满意度评分的比较（分，±s）

表2 两组护生理论成绩、操作成绩、带教满意度评分的比较（分，±s）

组别 例数 理论成绩 操作成绩 带教满意度对照组观察组t 值P 值25 25 82.28±9.83 90.28±6.31 3.424 0.001 86.12±5.62 93.08±2.77 5.553＜0.001 89.64±8.96 94.04±5.43 2.101 0.041

3 讨论

心血管外科这门学科专业性强，其中涉及的内容相对复杂，护生只有在学习过程中保持高涨的学习热情，在探究意识的推动下不断学习与思考带教老师传授的知识，才能够带动个人综合能力的提升[10]。此外，对护生而言，需要在较短时间内，不仅要适应科室环境和工作节奏，还需具备独立解决临床问题的能力和独立护理患者的能力，其所面临的压力和挑战也较大[11-12]；同时也考验着带教老师的带教能力和带教态度[13]。护生是临床护理队伍的储备力量，其问题解决能力与其专业技能、 心理素质的提升密切相关，而常规教学法带教，护生是处于被动接受状态，长此以往甚至会产生依赖性，难以发挥独立思考与解决问题的能力，继而导致难以达到提升实践技能的学习目的[14]。因此，运用高质量的带教模式对护生进行护理带教活动意义重大。

PCMC、PBL 均是目前护理领域广泛用于护理带教的新型教学模式，前者是通过典型临床案例激发学生的思考意识[15]，而后者则是让实习生在问题引导下开展合作学习，从而提高学习效率与质量[16]。本研究结果显示，入科时两组护生的问题解决能力总分和各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），出科时两组的问题解决能力总分和各维度评分均高于入科时，差异有统计学意义（P＜0.05）；出科时观察组护生的问题解决能力总分和各维度评分、出科理论和操作考核成绩、带教满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在心血管外科带教中联合应用PCMC 和PBL，能促进护生专科理论知识水平和操作实践能力的提升，同时还可提高护生的问题解决能力和对护理带教的满意度。分析原因在于：①PCMC联合PBL 带教法是基于以问题为导向的学习方式，围绕典型临床案例，通过适当引导促进护生自主学习，激发其独立思考和解决问题的潜能，达到提升并巩固其专科知识和技能的目的，是一种护生自主学习为主，带教老师引导、点评为辅，充分发挥团队协作的新型带教方法[17]。②在该带教模式下，护生在知识传授过程中不再处于被动地位，而是作为学习主体，此时带教教师仅需要发挥引导作用，即可让学生主动投入学习中，通过自我学习和团队协助学习探索过程中，不断的获得自主学习和解决问题的能力，从而提高学习积极性、主动性和学习效率[18]。③护生在PCMC联合PBL 教学中不仅能够分析与解决带教老师设计的问题，而且可以获得学习技能，提高个人学习能力，以便今后迅速适应工作岗位[19]。④在小组合作学习结束后，带教老师总结与评价各小组和个人的学习情况，指出其中存在的问题，协助护生进行改进，有助于巩固护生的理论知识，从而不断提升其综合能力。

综上所述，将PCMC 和PBL 联合应用于心血管外科护理带教中，可优化心血管外科的实习带教质量，促进护生专科理论知识水平和操作实践能力的提升，同时还可提高护生的问题解决能力和对护理带教的满意度。