彭李虹

中国科学院大学重庆医院（重庆市人民医院）医学装备处，重庆 401147

既往，“以械补医”的耗材加成是医院盈利手段之一[1]。自2019年12月，我国彻底取消医院耗材加成，医用耗材从盈利点转变为彻底的成本支出，如何加强医用耗材管理、控制成本成了医院必须考虑研究的课题[2]。医用耗材，可以分为低值耗材和高值耗材，低值耗材是医院日常运行所需，单价低，种类繁多，需求量大，占用了医院大量流动资金和库存空间成本；高值耗材专科针对性强，需求量虽小，但单价高，种类繁多，也同样占用了医院大量流动资金和库存空间成本[3-4]。近年来，专科性特色医疗项目的增加，医用耗材越来越精细，采购量剧增，作为医疗过程中必需品，耗材管理是否高效、安全，将直接影响着医院的运行。所以，对耗材进行精细化管理成为各大医院的迫切需求[5]。

精细化管理，是指通过制定具体的科学操作细则，达到控制管理成本、提高资源利用率、减少资源浪费的一种管理手段[6]。耗材的管理主要体现在以下几个方面：采购订单管理、库存管理、成本管理、大数据管理和信息系统的流程管理[7]。目前，大多数医院在耗材管理中，往往注重采购环节，采购后供应链管理环节效率低下，运营成本居高不下。而精细化管理，可以确保繁琐的耗材管理每一个环节准确、安全，避免发生重大医疗事故。所以，对医院耗材精细化管理是对医院管理层提出的新要求[8]。

中国科学院大学重庆医院（重庆市人民医院）（以下简称“本院”）耗材管理工作正在逐步进行改革，探索精细化物流管理模式，实行手工管理过渡到应用条码的信息化管理阶段，同时将仓储管理和物流服务结合，将精细管理体系和信息化系统应用于耗材管理中。既然是精细化，就代表了既要精简，又要细化，这就包括了对耗材供应商的要求和对医院管理的要求。比如供应商的资质审核，信息系统将科室耗材的申领、采购、物流配送、财务对账结算等业务综合，建立一个基于信息化系统上的规范化、流程化、精细化的医疗耗材全流程管理体系[9]。

本文将我院在进行精细化管理前的耗材申领流程、医用耗材的物流配送管理、库房配送流程的变化、配送人力资源这四方面的流程与进行精细化管理后的演变，来研究其在改善管理机制混乱、减少资源浪费等问题中的作用。

1 实施医用耗材精细化管理前后的耗材申领流程

未进行精细化管理前，耗材申领流程较为混乱，采购人员首先需要对科室所需物品进行分类，区分好总务物品和医用耗材，并反馈给库房人员，由库房人员进行备货和配送，流程详见图1。当所需医疗耗材库存不足时，首先需要库房人员将信息反馈给采购人员，采购人员将接受到的信息分类汇总，发送给各个供应商。在此流程中，首先是库存不能满足临床需要时，才会将信息传递给采购人员，等待时间耗时长，如遇急需物资时，易出现无物资可用的情况。而且传统方式采购人员需要两次参与反馈，流程并不通畅，且有极个别的供应商为方便及时送货，直接把耗材送到科室人员手中，直接进入临床使用，这样产品质量无法得到保证，且存在不符合监管规范等严重的风险。在精细化管理模式下，申购物品与信息管理系统紧密结合，系统自动区分是否医疗耗材，当产品库存不能满足临床申领数量时，库管人员通过信息管理系统将订单推送给采购人员，再由采购人员在线推送给供应商，流程详见图2。该操作确保了申领物资需求能及时传达给供应商，提高了申领的时效性和准确率。

对库房物资进行信息化系统管理是实施精细化管理的重要基础[10]。在未信息化系统管理之前，库管人员采用手工记账的方式记录每个月的耗材消耗，核对时极易出错，且无法进行出库物品的实时追溯和用量监管；实现信息化系统管理之后，可以随时查看物品每个月的消耗量，对库存实时动态盘点，既方便及时补货，也便于分析临床的易耗品，为备货库存提供数据依据。其次当库存不足，而临床又急需物资时，小部分供应商跳过库房验收这一步直接将产品送到科室，这种操作会遗留物资质量安全等较大安全隐患。信息化系统管理后，供应商先从系统中打印带有二维码的送货单，该二维码是物品的身份标识，设置一码对一物，物品经库管人员扫码验收后，科室就能使用，这样就避免了科室与供应商直接联系，可以确保产品质量，消除安全隐患。既往耗材在入库后也存在许多问题[11]，比如：耗材入库后由于无相应的信息管理系统，无法录入耗材的有效期、灭菌时间、产品名称、出厂日期、检验合格证等基本信息，使其基本信息不能查询；由于耗材种类繁多，入库后随意堆放现象时有发生，使用时找不到，不仅使耗材积压在库房，还会导致部分耗材超过有效期，造成了资金的浪费和储存空间的浪费。在采购过程中，物流没有建立相应的纸质版和电子版档案，一种物资对应多个条码或一个条码对应多种物资的情况时有发生。在使用精细化管理后，首先安排专职人员整理物资信息，将耗材按照注册证名称一规格一条码重新进行输入标记，使耗材的名称统一、规范且具有唯一标识。在入库时，与供货商一起对耗材的包装、规格、批号、效期、数量等进行核对验收，并且录像存档。如果在验收过程中发现有与供应商提供产品名称、规格或质量不符的，立即记入供应商评价管理系统，进行计分。当计分总数达到某一数值时，撤销该供应商的供货资质。除此之外，还需要针对供货商货物的到货及时率、批次抽检合格率等评价指标同样进行计分，优胜劣汰筛选供货商。将耗材供货商的资质以电子版的形式存入系统中，做到耗材的来源信息有据可查。医院实行精细化管理后，耗材管理部门的职能也发生变化，如：从以往的自行盲目采购转变为以科室需要为前提，针对性地对科室申请的订单进行采购，采购流程更加透明，采购商品更能符合所需，有效避免库房存放物资过期、积压的情况。实践证明，经统计我院统一物资信息编号后，收发耗材时错误率明显下降，且高效避免了库存积压浪费现象。通过建立条形码，可以全程追踪耗材，特别是高值耗材从入库、 出库到最终使用到患者身上的全过程，通过产品后续反馈来确保产品的安全性和质量。

2 医用耗材的物流配送管理

医用耗材和产品的流通需要一个暂存地，库房就是产品暂时存放的场所。医疗活动中耗材众多，大多数都是供应商存放在医院库房中，以备随时领用[12]。因此，库房管理是物流、信息转接、生产供应信息流的中和体。所以，库房管理应围绕着库房的实体活动展开[13]。

物流管理是指根据物质资料实体流动的规律，结合管理要素，设计出一整套方案，可以使物流各环节高效配合，降低运输成本的同时提高运输效率，达到提升经济效益的目的[14]。现代物流管理在传统的物流运输基础上，添加了控制论、系统论和信息论等新内容。这些新理论的融入，使物流从最初的仅承担运输的功能转变为一门集管理、分配、运送、统筹于一体的专业学科[15]。医院耗材，尤其是高价值耗材对运输途中的环境温度、湿度、颠簸程度等，均有其特殊的要求，而且医院耗材涉及医院的医疗服务、教学和科研等重要环节，所以，针对医院耗材的物流运输，注定具有一定的特殊性。这也给医院的耗材管理带来了新的挑战。构建科学的物流配送体系，建立信息化的管理方式，保证医院耗材安全、高效的配送成为医院耗材物流配送的发展目标[16]。

当前，医用耗材配送还有诸多问题需要改进和解决，比如供货商服务水平参差不齐，再者生产企业将产品转给经销商后，由于经销商通常没有相关专业背景，其通过普通的物流或快递公司将产品运输到医院，这一过程中，物流或快递公司并不专业，产品运送环境不能完全符合耗材运输要求，尤其是高价值耗材，其对运输环境的要求更加严格，极有可能造成无可挽回的损失。

本院尝试将第三方物流引入医院的耗材配送，在依赖专业物流配送公司的基础上，针对医院现实情况制定出符合医院实际要求且可操作的物流流程，缩短供应链，以实现耗材精细化管理。该第三方物流必须专业且实力雄厚，有丰富的药械物流配送经验，拥有条码物流管理系统等先进技术，为医院量身定做专业化的药械运输方案，实现管理的系统化、信息化、可控化。同时本院还与第三方物流公司合作，构建物流信息管理平台，保证物资信息运输过程中名称、规格、单位、单价、数量、效期批号等基本信息准确无误。物资管理部门可将更多的精力投入到其他物资工作中，及时分析耗材的相关数据，掌握耗材使用及支出情况，更有利于管理决策的做出[17]。第三方物流公司，为医院提供了个性化的运输、配送方案，可以省去中间环节，实现从生产商直接到医院库房，可以有效减少库存的备货量，减少了医院存储成本。在医院与第三方物流相结合模式下，双方均可获益。

3 实施医用耗材精细化管理前后库房配送流程的变化

实行精细化管理前，耗材领用需先经过采购人员的审核和财务人员出具的出库单后，才能进行配送，繁琐的过程造成人力资源的浪费，流程详见图3。通常医院所需物资品种繁多，型号各异，相对而言，库房仓储量就显得小。同时耗材在出库时局限于人力，稍有大意，就容易出现出货错误。配送人力分配也存在不合理等情况。精细化管理后，录入信息系统的产品随即进行分仓、分货位管理，通过系统自动的先进先出法，优先分配近效期的产品，流程详见图4。同时当库存值低于某一数值时系统会自动报警，可及时提醒库存管理人员制定补货计划[18]。目前，本院开展针对医用耗材的精细化管理后，既加强了管理部门对科室耗材的管理，有效避免不合规耗材的使用，明确了每个环节的相关责任人，整个流程的岗位责任明确。

4 配送人力资源进行精选化管理

当专业的第三方物流将医用耗材到达医院库房后，如何安排人员配送，也是有效降低备货成本、提高处置效率的重要内容。既往，在安排人员进行耗材配送过程中，往往接照先报先送的方式进行配送服务，临床科室总是希望等待时间越短，越先得到送货服务。如果仅按照先报先配送的方法，相同耗材，由于申请时间不同难以避免重复路线，造成劳动力和配送时间的浪费。节假日前，出于备货考虑，临床科室对耗材请领的数量增多，就会出现排队等待现象，但配送人员数固定，每日工作量已是满负荷运行，其配送容量已是高位运行，所以最有效解决方案就是增加配送人员。但仅仅靠增加配送人员，并不能体现高效率性，必须对配送方案进行精细化管理，节省用工成本。本院根据医用耗材库房保障供应具有一定的离散随机性的特点，采用集约化配送的精细管理，以有限的服务资源实现最优的保障目标。本院综合分析了库房耗材数量、科室需求、既配送人员等情况，参照排队论原理和公式，综合平均等待时间、日均配送量、平均送达率等作为评价项目，测算分析了耗材配送量与人员之间的均衡问题，计算出既要完成指定配送任务又要缩短临床等待时间的配送人员数。配送任务完成率作为评价配送工作完成情况的重要指标，较高的完成率，意味着配送准确有效。配送人员数量对配送任务完成率具有重要影响。人员增加，配送任务总量不变的情况下，效率会下降。所以，合理的配送人员数会有一个最优值，增加和减少该数值，配送人员的工作劳动强度、临床科室等待时间均会相应发生改变。参照徐太祥的排队论公式[19]，按照每名配送人员每天工作8 h，每次派送时间约为1 h，100%完成配送任务计算，计算公式为：配送人员数=任务总量/每天每人配送量2。根据本院情况，每日配送量约为40 次，经上式计算，本院每日5 名配送工作人员进行物资配送已能满足临床需要。再加上值班、换休等情况，共计7 名配送人员，就可以满足临床配送的需要。在配送时，也采取人员动态调整：在配送前1 d，整理所需配送科室清单，若不足40 次配送量，则安排配送人员换休；若超出配送量且必须配送时，则临时增加配送人员。所以，通过精细化配送管理，本院在合理控制个人工作强度基础上，找到人力资源与工作效率之间的平衡点，优化人力资源，避免了人力众多，而工作效率低下的不良局面。

目前，本院通过耗材库房精细化管理，实现了严格的质控管理，实现了各种耗材信息的规范管理和跟踪，保障了医用耗材的安全，协助耗材的合规、合法和合理使用。通过引入专业的第三方物流，保证耗材配送全程中专业、安全。同时，也通过精细化配送管理，实现了配送人员和工作量的合理分配，提高工作效率，减少用工成本。