王勇芳 卓晓英 赵 晶 罗小亮 韩志毅

深圳市中医院肝病科，广东深圳 518000

失眠是指以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求，而影响日间社会功能的一种主观体验[1]，中医称之为“不寐”。慢性乙型肝炎是一种慢性疾病，病情进展对于患者心理、生理造成压力，加之社会接受程度低，以及经济压力、家庭压力等因素，易导致失眠的发生。据文献报道慢性乙型肝炎患者中，约有62.9%伴有不同程度的失眠，远高于正常人群的15%～30%[2]。肝病患者的睡眠问题较正常人更为突出。黄红霞等[3]认为慢性乙型肝炎患者的睡眠质量是衡量个体及群体生活质量的重要指标，对促进患者的早日康复具有十分重要的意义。有研究指出腕踝针应用于失眠、中风后失眠、顽固性失眠患者均取得了较好的疗效[4-7]。本研究探讨腕踝针应用在肝郁脾虚型慢性乙型肝炎失眠患者中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月10日至2021年1月3日在深圳市中医院肝病科住院部治疗的100 例肝郁脾虚型慢性乙型肝炎失眠患者作为研究对象，采用抛硬币法将其分为治疗组和对照组，每组各50 例。治疗组中，男28 例，女22 例；年龄18～59 岁；病程3～58 个月，平均（30.15±12.09）个月。对照组中，男33 例，女17 例；年龄20～60 岁；病程5～56 个月，平均（30.01±11.35）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经深圳市中医院医学伦理委员会审核批准，研究对象均签署知情同意书。诊断标准：①慢性乙型肝炎的西医诊断标准参考《慢性乙型肝炎防治指南》（2019 更新版）[8]； ②中医证型辨证标准参照2017年由中华中医药学会肝胆病分会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》[9]，主症：胁肋胀痛；腹胀或便溏；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白。次症：情志抑郁；身倦乏力；脉弦细。所有主症者，或两项主症+两项次症者属肝郁脾虚型；由中级及以上职称医师辨证确定证型；③失眠西医诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》[10]中的诊断标准，失眠症状标准：几乎以失眠为唯一的症状，包括睡眠不深、早醒、多梦、难以入睡，或醒后不适感、疲乏，醒后不易再睡，或白天困倦。纳入标准：①符合慢性乙型病毒性肝炎诊断标准和肝郁脾虚型标准者；②符合失眠西医诊断标准者；③患者年龄18～60 岁；④起病时间>1 个月者；⑤失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）量表评分超过7 分者； ⑥患者在入组前2 个月未服用治疗失眠的相关药物。排除标准：①因器质病变或外界环境干扰、慢性重度肝炎、肝硬化、肝癌或合并其他严重肝病者；②合并有心脑血管疾病、肺肾等严重疾病及精神疾病者；③妊娠期女性及生活作息不规律者。

1.2 方法

对照组患者采用静滴脱氧核苷酸钠（北京赛升药业股份有限公司；生产批号：202102262）保肝降酶治疗14 d，用药中均不包含安神助眠药。治疗组患者在对照组的基础上加用腕踝针治疗，均由规范化培训组培训合格的执业护士执行，1 次/d，留针3～4 h；疗程：连续治疗5 d，休息2 d 为1 疗程，连续治疗2 疗程。具体操作方法如下。

1.2.1 定位 双侧上1、上2 区。根据张心曙[11]教授编著的《腕踝针》第1 版定位，上1 区位于腕横纹上两指，尺骨尺侧缘与尺侧屈腕肌之间的凹陷。上2 位于腕前面的中央，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，即内关穴部位。

1.2.2 操作前 操作前做好患者的评估，向患者讲述方法、目的、操作过程及注意事项，消除患者顾虑，取得患者的积极配合。①器具选择：腕踝针选用苏州针灸用品有限公司生产的规格为0.3 mm×40 mm 的环球牌一次性无菌针灸针（苏械注准20162270588）。②针刺点：针刺点的选取应避开血管、破损及瘢痕等。如进针点局部有上述情况时，应将进针点适当向近心端上移。腕踝针进针点并非治疗作用点，只要上移后的进针点不偏离原进针点的纵轴，则不影响疗效。③消毒：须消毒针刺点及周围5 cm 左右皮肤。

1.2.3 腕踝针操作方法 ①针刺方法：宜以15°～30°进针，使针尖迅速刺入皮下。②针刺方向：将针体沿上1/上2纵轴朝向心端方向平行刺入皮下。③针感要求：沿皮下表浅地向前推入，阻力较小，患者不产生酸、麻、痛等感觉。若有上述感觉，应退出后重新沿皮下表浅推进。④针刺长度：可将针梗全部刺入皮下，亦可适当外露少许。⑤留针：视患者耐受情况而定，一般留针4～6 h，留针期间不作任何调针及捻针等刺激。⑥拔针：拔针后需按压针刺部位，以防因皮下血肿而影响后续的治疗。

1.3 观察指标及评价标准

治疗2 周后比较两组患者的疗效、ISI 评分、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸转氨酶（asparagine aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBil）水平。①疗效参照2002年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[12]。治愈：睡眠时间>6 h 或时间恢复正常；显效：睡眠时间<6 h，睡眠时间增加3 h，症状明显减轻；有效：睡眠较前增加<3 h，症状减轻；无效：治疗后睡眠无明显改善或加重。总有效率（%）=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②ISI[13]共7 个条目，总分范围为0～28 分。0～7 分表示没有临床意义的失眠，8～14 分表示亚临床失眠，15～21 分表示临床失眠（中度），22～28 分表示临床失眠（重度）。用于评估睡眠发作、睡眠维持和早期觉醒相关问题的严重性，以及对睡眠的不满和困扰。③ALT、AST、TBil 检查均由深圳市中医院检验科完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

治疗组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较（例）

2.2 两组患者治疗前后ISI 评分的比较

治疗前，两组患者的ISI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的ISI 评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组患者的ISI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后ISI 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后ISI 评分的比较（分，±s）

注 ISI：失眠严重程度指数

组别 例数 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值50 50 20.67±2.65 20.58±2.60 0.17 0.86 11.28±2.45 14.58±2.62 6.49<0.01 18.39 11.49<0.01<0.01

2.3 两组患者治疗前后ALT、AST、TBil 的比较

治疗前，两组患者的ALT、AST、TBil 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的ALT、AST、TBil 低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组患者的ALT、AST 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组患者的TBil 比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后ALT、AST、TBil 的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后ALT、AST、TBil 的比较（±s）

注 ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶；TBil：总胆红素

组别 例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBil（μmol/L）治疗组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值50 235.36±40.25 45.26±12.38 31.92<0.01 245.64 ±55.23 63.46 ±12.63 22.73<0.01 45.46±9.18 18.26±3.97 19.23<0.01 50 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值236.47±40.18 84.35 ±15.37 25.00<0.01 0.13 0.89 14.00<0.01 246.65±55.48 97.52±17.65 18.11<0.01 0.09 0.92 11.09<0.01 44.95 ±9.24 18.51 ±3.25 19.08<0.01 0.27 0.78 0.34 0.73

3 讨论

肝病不寐患者多因肝脏疾病引发，一半以上肝病患者都存在失眠现象，并呈上升趋势，严重影响到患者病情的恢复和日常工作、生活[14]。池晓玲教授认为，慢性肝病失眠的病机为少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴[15]。有研究报道围绝经期患者失眠多因“肝郁”而起，其治疗以疏肝解郁为主，宁心安神为辅取得了较好的疗效[16]。肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者多为肝气郁滞扰心而致眠差，且肝功能多受到损害，而西药治疗失眠存在药物依赖甚或成瘾、病情反复、依从性差等缺点。张洁等[17-18]研究表明中医适宜技术采用针刺疗法、中药疗法、埋线疗法、督灸疗法、刮痧疗法、推拿疗法、注射疗法等方法治疗失眠，方法多、费用低、效果好，不良反应少。

腕踝针疗法于20 世纪70年代由张心曙教授提出，是在腕踝部特定刺激点行皮下针刺的治疗方法，可疏通经络和调和脏腑功能，促进气血运行通畅，从而使得阴阳平衡，营卫和谐，目始瞑得寐[11]。李然等[4]报道腕踝针针刺双上1 治疗失眠取得了较好的效果。陈英华等[19]提出“神门、内关属手少阴经，刺之可宁心安神”。本研究结果显示，治疗组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组患者ISI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组患者的ALT、AST 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组患者的TBil 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。失眠与心脾气血密切相关，上1 穴具有宁心安神、开郁散结之效；上2 穴所在之处是内关穴，是手厥阴心包经络穴，八脉交会穴之一，通阴维脉，是人体气血流通的关卡，能达到养心醒脑安神的作用。上1、2 两穴合用，增强了养心安神之功，效果明显。高巧玲[20]通过分析比较针刺单穴与配穴的不同，结果发现，虽然两组治疗方法都能改善失眠症状，但配穴法更优于单穴。中医学认为，人的五脏皆有神志，“心藏神，肝藏魂。人卧则血归于肝，以利于肝脏的濡养”，睡眠时心神和肝魂能得到血液的濡养，从而促进了疾病的康复。

综上所述，腕踝针应用在肝郁脾虚型慢性乙型肝炎失眠患者可以有效地改善患者的失眠情况，也有一定的护肝、促进机体康复的作用，且操作简单，值得在临床推广应用。