王淑娜 高武勤 邓海波

江西省鹰潭市人民医院眼科，江西鹰潭 335000

糖尿病以高血糖为主要表现，是一种因胰岛素绝对、 相对分泌不足或胰岛素利用障碍引起的蛋白质、碳水化合物、脂肪代谢紊乱性疾病，可导致心脑血管疾病、失眠、死亡、肾功能衰竭、心力衰竭等一系列并发症。糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病的眼底病变，是由糖尿病引起的黄斑中心凹的一个视盘直径范围内的一个细胞外液聚积，所导致的视网膜增厚和硬性渗出沉积，临床症状主要为视力减退或视物形变，严重者则导致失明[1]。有研究显示，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 影响了增生性糖尿病性视网膜病变的发生发展，所以目前临床多使用VEGF 药物来抑制眼底血管新生[2]。雷珠单抗是一种血管生成抑制剂，多用于消退视网膜新生血管，促进黄斑水肿吸收。康柏西普是抗VEGF 的融合蛋白，通过抑制血管生成，减轻血管渗漏和出血，是临床上治疗DME 的常见药物[3]。但是目前研究对影响抗VEGF 治疗DME 患者的相关危险因素还不明确[4]。故本研究旨在分析抗VEGF 药物治疗DME 患者的预后因素，进而为改变DME 治疗现状提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年5月鹰潭市人民医院完成治疗与随访的82 例DME 患者的临床资料。诊断标准：参照《糖尿病性黄斑水肿的早期诊断与治疗》[5]中的相关标准，将最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.3 者分为A 组（预后满意，62 例），BCVA<0.3 者分为B 组（预后不佳，20例）。纳入标准：符合上述标准者；治疗前光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示视网膜中心厚度≥300 μm 者；接受玻璃体注射抗VEGF 药物治疗者；临床资料与影像学资料完整者。排除标准：合并青光眼、黄斑变性、视网膜血管阻塞、高血压性视网膜病变等视网膜病症者；屈光间质不清者；合并心脑血管疾病者；临床资料、影像学资料或随访资料缺失者。医院医学伦理委员会已审定并批准实施此项研究。

1.2 方法

所有患者行玻璃体注射抗VEGF 药物治疗，具体操作如下。于无菌层流手术室内，常规麻醉后，用1%的复方聚维酮碘（乐泰药业有限公司；国药准字H20065931；规格：500 ml/瓶；批号：20191125）在结膜囊内进行消毒；在显微镜辅助下，距角巩膜缘3.5～4.0 mm 处睫状体平坦部垂直进针，在玻璃体腔内注入雷珠单抗注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字S20170004，规格：0.2 ml/瓶；批号：syx66）或康柏西普眼用注射液（成都康弘生物有限公司，国药准字S20130012，规格：0.2 ml/支；批号：202106b14）0.05 ml，用棉签轻压避免药物回流。术后予以常规抗感染处理。本治疗1 针/月，3 个月为1 疗程，第4 个月评估患者BCVA 是否需要继续治疗。

1.3 观察指标

①治疗开始后第4 个月进行随访，统计患者一般资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、DME 病程、DME分型、DME 分期、渗漏程度。对上述资料进行单因素分析。②对单因素中差异有统计学意义的因素进行多因素logistic 回归分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率（±s）表示，组间比较采用χ2检验；糖尿病性黄斑水肿高危因素的相关影响因素采用logistic 回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病性黄斑水肿高危因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组的年龄、DME 分型、DME分期、渗透程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 影响DME 患者药物治疗预后不佳的单因素分析[n（%）]

2.2 影响DME 患者预后不佳的多因素logistic 回归分析

多因素分析结果显示，DME 为局限型（β=1.324，OR=3.746，95%CI=2.112～6.635）、Ⅳ～Ⅴ期（β=1.442，OR=4.229，95%CI=2.299～7.780）、渗透程度≥500 μm（β=1.348，OR=3.850，95%CI=2.130～6.958）是DME 患者抗VEGF 药物治疗预后不佳的危险因素（P<0.05）（表2）。

表2 变量赋值

表3 影响DME 患者药物治疗预后不佳的多因素logistic 回归分析

3 讨论

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，2 型糖尿病多发于30 岁以上的成年人，患者体内的胰岛素相对缺乏，又称为成人发病型糖尿病。2 型糖尿病是由遗传或环境因素引起胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，进而导致血糖升高的一种慢性疾病，其会损坏机体多项系统，造成心脏、神经、血管等组织器官功能不全。常见症状主要为多食、多饮、多尿、体重减轻等，若血糖长期控制不佳将会产生多种并发症。糖尿病视网膜病变是糖尿病最严重的并发症之一，在欧洲国家已成为四大主要致盲眼病之一，在我国，随着糖尿病患者的数量逐年增多，DME 患者的数量也快速增长[6]。DME 的发病与视网膜屏障破坏、血流动力学异常、视网膜灌注不足有关，多是由于视网膜毛细血管屏障受损，大量液体进入视网膜神经感觉层，使水分渗入血管内组织而引起水肿[7]。

有研究发现，DME 患者眼底玻璃体内有大量VEGF，VEGF 参与了血管形成的生理过程，能够维持内皮细胞的活性和稳定性，提升血管壁的通透性，使蛋白物质渗出至血管外形成纤维蛋白原，从而促进血管内皮细胞增生，抑制异常组织细胞的老化，为异常组织生长提供条件，故VEGF 是引起DME 的重要因子[8]。同时，玻璃体内VEGF 浓度与DME 严重程度呈正相关[9]。因此，于眼底玻璃体注射抗VEGF 药物能够抑制DME 发生。相关预后研究结果显示，DME 患者的年龄、病程与DME 呈正相关，糖尿病患者的年龄越大，患DME 的概率越高； 患者的DME 病程越久，DME 的严重程度越高[10-11]。本研究单因素分析结果提示，A 组和B 组的年龄≥60 岁、DME 为局限型、Ⅳ～Ⅴ期、渗透程度≥500 μm 比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明DME 患者的年龄≥60 岁、DME 局限型、DMEⅣ～Ⅴ期、渗透≥500 μm 可能是影响其抗VEGF 药物治疗预后不佳的相关因素。有研究结果显示，DME 局限型导致渗透程度>500 μm 是影响患者黄斑中心凹厚度的重要因素，黄斑中心凹厚度与DME 严重程度呈正相关[12]。本研究多因素分析结果显示，DME 局限型、DME Ⅳ～Ⅴ期、 渗透≥500 μm 是DME 患者抗VEGF 药物治疗预后不佳的独立危险因素，差异有统计学意义（P<0.05），与李秋霞等[13]研究结果一致。提示DME 的类型关系到患者病情的严重程度，进而影响到患者的视力水平；DME 的分期越大，病情严重程度越重，视力越差；渗透程度越高，视力水平越低[14]。因此，确诊糖尿病后患者应及时进行眼科专业检查，尽早发现病变，及时治疗控制[15-16]。

综上所述，DME 局限型、DMEⅣ～Ⅴ期、渗透≥500 μm 是DME 患者抗VEGF 药物治疗预后不佳的影响因素，可为临床及时诊治DME 提供指导。但是本研究样本量较少，缺乏对患者临床疗效的远期观察，因此对于抗血管内皮生长因子药物治疗糖尿病黄斑水肿患者的远期效果需要深入研究。