王宾 沈世彬 黄浩然 高海燕 周政纲 戴世友

胫骨髁间隆起撕脱骨折是一种临床上常见的关节内骨折［1-2］，多在膝关节遭受纵向外力时发生［3］，多见于骨骺未闭合的青少年。胫骨髁间隆起撕脱骨折会导致前交叉韧带松弛，引起膝关节不稳，因此手术治疗是此种骨折治疗的首选。传统的切开复位内固定手术创伤大、恢复慢，且多需二次手术取出内固定。关节镜作为当前快速发展的技术，已熟练应用于各类膝关节损伤的治疗。对于关节镜联合钢丝、空心钉、缝线、带线锚钉等内固定材料治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折，已多有报道，且均取得良好的手术疗效，膝关节功能恢复满意［4］。青少年在生长发育的快速时期，应尽量减少此类骨折固定过程及二次手术对骨骺的进一步损伤。本文回顾性分析2018 年4 月至2019 年4 月在我院初次行关节镜联合Orthcord线固定治疗青少年胫骨髁间隆起撕脱骨折的病人22例，探讨该方法治疗青少年胫骨髁间隆起撕脱骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①诊断为3周内的新鲜闭合性骨折；②18 岁以内，且胫骨骨骺未闭合者；③未合并其他关节内骨折；④Meyers-McKeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；⑤术后随访1年以上，且均签署知情同意书。

排除标准：①合并膝关节感染、韧带及血管神经损伤者；②合并严重并发症者。

二、一般资料

共有22例病人纳入本研究，其中男14例，女8例；左膝10 例，右膝12 例；年龄为（13.6±2.15）岁（10～18 岁）。致伤原因：交通事故伤10 例，活动意外伤8 例，高处坠落伤4 例。受伤至手术时间为（5.4±1.6）d（2～8 d）。按照Meyers-McKeever 分型［5］：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。

三、手术方法

手术均由具有手术资质的同一组手术医师完成。采取硬膜外麻醉方法，麻醉成功后取仰卧位，常规下肢消毒、铺巾，患肢上止血带。患肢屈膝90°位，作膝关节前内和前外侧切口，置入关节镜，冲洗并检查关节腔，明确诊断。观察髁间嵴骨折的具体情况，包括骨折形态和位移，并探查前交叉韧带的松紧度（图1 a）。剥削器清理骨折块及周围的软组织，使骨折新鲜化，进行骨折解剖复位。于胫骨结节内侧1.5 cm 处切开，胫骨定位器分别定位于骨折块两侧（图1 b），各临时钻入1 枚克氏针，撤出定位器，4.5 mm 钻头沿着克氏针导向做内外侧骨道。准备两根PDS-Ⅱ线，穿入20 号注射器针头后各自对折，经内外侧骨道分别进入关节腔置入骨折块两侧（图1 c、d），过线器经外侧骨道进入关节腔，使其尖端依次穿过外侧PDS-Ⅱ线圈、前交叉韧带止点及内侧PDS-Ⅱ线圈（图1 e），将内侧PDS-Ⅱ线及过线器内线圈拉出内侧骨道（图1 f），Orthcord 线穿入过线器线圈，拉紧过线器线圈将Orthcord 线分别穿过前交叉韧带止点及外侧PDS-Ⅱ线圈，将外侧PDS-Ⅱ线拉出骨道并带出Orthcord 线（图1 g），此时Orthcord 线将呈“U”形按压固定骨折块，于伸膝15°位拉紧Orthcord 线，于胫骨骨道交叉处打结固定（图1 h）。随后，再以“8”字缝合法缝合加固骨块。屈伸膝关节检查骨折块稳定性及前交叉韧带的松紧度，透视见骨折位置满意后结束手术。患膝纱布绷带包扎，放置关节腔引流。

图1 手术操作过程 a：探查前交叉韧带；b：胫骨定位器定位骨道；c、d：经两侧骨道置入PDS线；e：过线器经外侧骨道进入，依次过线；f：过线器及PDS线经内侧骨道拉出；g：将外侧PDS-Ⅱ线拉出骨道并带出Orthcord线；h：胫骨骨道交叉处打结固定

四、术后治疗

于术后24 h拔除引流管。术后即可在康复医师指导下进行系统性功能锻炼：术后2 周内给予可调节支具伸直位固定，可进行下地活动非负重、踝泵锻炼、直腿抬高等锻炼；术后2周行膝关节被动活动锻炼，如膝关节渐进性弯曲等；术后4周行膝关节主动活动锻炼，并逐渐增加膝关节屈伸活动度，使其达到90°；术后6 周，若膝关节活动度已大于90°，则去除支具，进行下地负重活动锻炼，使膝关节活动度大于120°；若膝关节未达到预定康复角度，则继续支具保护下加强膝关节屈伸康复训练；术后8 周可去除支具，恢复正常活动。术后1、3、6 个月复查膝关节X线观察骨折愈合情况。

五、观察指标

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）2000评分［6］、膝关节Lysholm评分［7］评估其术前及术后1、3、6个月的膝关节功能。

六、统计学分析

数据运用SPSS 19.0 统计学软件（IBM 公司，美国）进行处理，IKDC 2000 评分等计量资料用均数±标准差（）表示，对术前以及术后评分结果进行重复测量方差分析，并行配对t检验作两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后疗效

所有病人均获得随访，随访时间为12～18个月；20例切口甲级愈合，2例术后出现脂肪液化，对症处理后切口正常愈合；术后病人均未出现切开感染、下肢静脉血栓等并发症；术后复查未见因Orthcord 线松动断裂或康复锻炼所致骨折移位及不愈合情况；术后出院前复查膝关节X 线片见内固定位置良好，术后3个月均达到骨性愈合。

典型病例见图2。

图2 典型病例 a、b：术前膝关节正侧位X线片（箭头代表骨折处）；c、d：术后3 d 膝关节正侧位X 线片；e、f：术后3 个月膝关节正侧位X线片

二、膝关节功能评价

由表1 所示，术后1、3、6 个月的VAS 评分均较术前的（8.41±0.66）分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后3、6 个月的评分较术后1 个月时的显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各时段的Lysholm 评分和IKDC 2000 评分均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且术后3、6 个月的评分较术后1 个月时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 22例病人各时段的各项评分比较（±s，分）

表1 22例病人各时段的各项评分比较（±s，分）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术前1个月比较，bP＜0.05

指标VAS评分Lysholm评分IKDC 2000评分术前8.41±0.66 40.43±2.02 45.61±3.38术后1个月5.76±0.41a 66.75±3.74a 62.62±2.32a术后3个月2.92±0.33ab 89.04±2.41ab 90.41±2.72ab术后6个月2.82±0.30ab 90.11±2.73ab 91.20±2.24ab F值1 831.016 8 058.023 9 953.625 P值＜0.001＜0.001＜0.001

讨 论

胫骨髁间隆起撕脱骨折多由外力引起，骨折后多需手术治疗，保守治疗仅限于Ⅰ型及部分Ⅱ型手法复位成功者。传统内固定手术创伤大、功能恢复慢、易发生关节僵硬及粘连［8］，增加了手术难度［9］及二次创伤。McLennan［10］于1982 年初次报道了关节镜下治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折，效果良好，使其得以在临床上推广应用。目前，关节镜下固定胫骨髁间棘骨折，因其创伤小、功能恢复快、并发症少等优点［11-12］，已成为临床治疗的首选。

关节镜下固定治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折方法很多，常见的有克氏针、空心钉、钢丝、带线锚钉等［13］。克氏针操作简单，使用方法灵活多样，但其固定力量有限，且会增加感染的风险；空心钉、钢丝内固定力量牢靠，可显著增强骨折块的稳定性，有利于关节的早期康复锻炼，但对于微小及粉碎性的骨折，其固定作用有限甚至无法固定，且均需二次手术取出，增加了病人的痛苦。除此之外，上述内固定物多会增加病人骨骺二次损伤的风险，不利于关节后期的生长及发育，而缝线固定效果好、损伤小、恢复快［14］，成为临床上微创治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折内固定的首选。关节镜下手术创伤较小，术后切口感染的并发症显著降低，入组病人中仅有2 例术后出现切口脂肪液化，经过持续换药后均达到正常愈合；镜下操作简单快捷，大大节省了止血带使用时间，术后均未发生下肢静脉血栓，但由于本研究为组内对照，对于镜下手术是否完全可降低术后血栓的发生率，仍需进一步的临床对照试验。Li 等［15］和王江涛等［16］研究表明，缝线及螺钉两种内固定方法对于骨折的初始固定强度方面无明显差异，术后病人复查未见可吸收线断裂或康复锻炼所致骨折移位及不愈合情况，说明可吸收缝线的效果确切且持久，能够在骨折愈合过程中带来足够的强度及应力，其临床效果显著优于植入物内固定。

但缝线固定也会面临着骨骺二次损伤的风险，因此，在关节镜下如何快速有效地进行骨折块固定，且最大程度减少对骨骺的二次损伤，成为微创治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折的重中之重。由赵金忠等［17］报道的“8”字缝合技术，对骨骺的创伤更小，更适用于青少年特别是骨骺未闭合病人；临床上对比了常用的多种缝线内固定方法，包括“8”字缝线法、缝线贯穿韧带、双圈环绕法，其固定效果均较优异。髁间骨折后因前交叉韧带的收缩拉力，使骨折块形成典型的“鸟嘴”症，单一的缝线贯穿固定效果单一，不能完全复位翘起的骨折块，且缝线水平力量分布不均，难以达到稳定骨折块的作用，而“8”字缝线技术的交叉固定，不仅可以有效稳定骨折块，而且交叉所产生的向下的应力可最大程度上消除由于韧带拉力引起的“台阶”效应，可以全方位防止骨折块的微动及旋转，有利于骨折的快速愈合及术后早期康复。

关节镜联合Orthcord线固定青少年胫骨髁间隆起撕脱骨折效果确切，同时术后合理积极的康复锻炼是恢复膝关节功能的重要保障。在本试验中，术后VAS评分显著低于术前，随着术后膝关节屈伸等康复锻炼，VAS评分也呈逐渐降低的趋势，说明缝线在兼具柔韧性的同时又提供了坚强的内固定，不会增加术后膝关节康复过程中由于屈伸角度变化所带来的疼痛，除此以外，作者认为正是由于缝线坚实的固定效果，才提供了膝关节康复活动稳定的基础。同时，术后Lysholm评分和IKDC 2000评分均高于术前，说明缝线内固定为膝关节的活动提供了稳定性，且更有利于膝关节的屈伸活动；依据术后康复锻炼指标，其关节活动评分处于逐渐上升的趋势，更说明了手术效果的确切，而术后3个月和6个月的评分水平稳定，又恰好说明了手术效果的持久性，可以更好地维持术后膝关节的康复锻炼。

无论开放手术还是微创手术，都不能绝对达到骨折解剖复位，手术也无法完全避免二次损伤，例如骨道造成的骺板损伤、过线的时候对韧带的反复穿插等。因此，在操作时一定要考虑周全，尽量避免不必要或重复性操作，定位、制作骨道及过线等操作尽量一步到位，减少手术创伤；骨折块多合并微小碎屑骨块，甚至有滑膜、韧带残端进入关节腔，术中必须完全清除干扰因素获得清晰的手术视野；此外，在应用高强度缝线固定骨折时，应避免由于缝线强度或者缝线可吸收等问题导致骨折内固定失效。在我们的研究中，未见因为缝线本身因素导致内固定失效的病例。

综上所述，关节镜联合Orthcord 线固定治疗青少年胫骨髁间隆起撕脱骨折临床疗效满意，可有效恢复骨折位置，并且固定效果确切持久，同时避免了二次手术的损伤，有利于膝关节功能的早期康复，是一种有效的临床治疗方法。