龚迪 蔡艺娴 陈加第 丁勇 卢嘉琪

【摘要】 目的：系统评价外伤性白内障后选择不同手术时机的术后并发症及疗效。方法：计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网及万方数据库，查找关于不同手术时机对于外伤性白内障的随机对照试验，由两位研究员根据纳入标准和排除标准独立筛选文献、质量评价和提取资料后，应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果：最终纳入文献10篇（中文9篇，英文1篇），共计患者550例，其中试验组275例，对照组275例。Meta分析结果显示，外伤性白内障患者选择Ⅱ期白内障摘除+人工晶体植入术术后并发症发生率更低（P<0.05），术后最佳矫正视力更好（P<0.05）。结论：外伤性白内障患者选择Ⅱ期白内障摘除+人工晶体植入术术后并发症发生率更低，术后最佳矫正视力更好。

【关键词】 外伤性白内障 手术时机 Meta分析

A Meta-analysis of Postoperative Complications and Curative Effect of Traumatic Cataract with Different Surgical Timing/GONG Di， CAI Yixian， CHEN Jiadi， DING Yong， LU Jiaqi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -171

[Abstract] Objective： To evaluate the postoperative complications and curative effect of traumatic cataract with different surgical timing. Method： PubMed， Embase， Cochrane Library， China Zhiwang and Wanfang database were retrieved by computer and were used to search for randomized controlled trials of different surgical timing for traumatic cataract. After two researchers independently screened of literature， quality evaluation and extraction of data according to inclusion criteria and exclusion criteria， Review Manager 5.3 software was performed using for Meta-analysis. Result： A total of 10 articles （9 articles in Chinese and 1 article in English） were included， involving 275 cases in the experimental group and 275 cases in the control group. Meta-analysis showed that the incidence of complications after stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation was lower （P<0.05）， the best corrected visual acuity was better （P<0.05）. Conclusion： The patients of traumatic cataract who choose stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation have lower incidence of postoperative complications， better best corrected visual acuity.

[Key words] Traumatic cataract Surgical timing Meta-analysis

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Ji’nan University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.039

外伤性白内障是眼科常见的急症之一，多继发于眼球钝挫伤及穿透伤，偶也有电击性白内障的报道[1-2]。眼球在发生钝挫时，虹膜瞳孔缘色素上皮脱落可致晶体前囊出现Vossius环形混浊与浅层皮质的混浊[3]。当眼球挫伤严重或穿通伤时，晶状体前囊膜可发生破裂，较小的囊膜破口可致房水进入晶状体而形成局限性的混浊，而较大的囊膜破口则可致晶状体完全混浊，甚至皮质溢出至前房中。在一项前瞻性的队列研究中，研究人员使用透射电子显微镜（transmission electron microscope，TEM）證实了外伤性后晶状体上皮的功能障碍可导致浅层皮质晶状体纤维水肿，随后该水肿变性并产生局部的空泡区域，从而导致晶状体浑浊的发生[4]。同时，外伤性白内障中常伴有角巩膜裂伤、前房积血、玻璃体积血、视网膜下出血等复杂情况，同时伴随着健侧眼发生交感性眼炎的风险，因此，采取精准的评估手段和治疗方案对于患眼的预后尤为重要[5]。长久以来，对于外伤性白内障的最佳手术时机的选择一直未有定论[6]。本文通过系统评价外伤性白内障后选择不同手术时机的术后并发症的发生率及疗效，为后续的外伤性白内障手术时机的选择提供循证研究依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方与维普中文科技期刊数据库等。检索时间为建库至2020年10月，中文关键词：外伤性白内障、手术时机、疗效，英文关键词：traumatic cataract，surgical timing，curative effect。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）2010年1月-2020年10月国内外公开发表的一次性文献。（2）临床诊断为外伤性白内障。（3）试验组为伤后1周内行Ⅰ期白内障摘除术+人工晶体（intraocular lens，IOL）植入术，对照组为伤后立即予Ⅰ期清创缝合+伤后2～8周行Ⅱ期白内障摘除术+IOL植入术。（4）结局指标为术后最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、并发症发生率等。（5）随机对照临床试验（randomized controlled trials，RCTs）。

1.2.2 排除标准 （1）非人类研究。（2）综述、报告类以及未完整发表的研究。（3）重复发表、重复收录的研究。

1.3 方法 由两名研究者根据已制定的文献纳入与排除标准同时单独进行文献检索与筛选，意见不统一时进行讨论决定或第三方仲裁。数据提取由一名研究者单独完成后交由另一名研究者进行核对。纳入文献的方法学质量依据Cochrane手册中评价随机对照试验的7条评价标准进行评价。

1.4 统计学处理 采用Review Manager5.3版本软件对数据进行Meta分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）为统计效应量，连续性变量采用均数差值（mean difference，MD）为统计效应量，各统计效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。各研究结果异质性检验采用字2检验统计量，P>0.05，I2<50%时，使用固定效应模型（Mantel-Haenszel法，M-H法）进行分析;P<0.05，I2>50%时，则使用随机效应模型（DerSimonian-Laird法，D-L法）进行分析。通过选择不同效应模型进行Meta分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略初步检索出文献1 121篇，通过阅读主题、摘要，根据制定标准筛出35篇文献，进一步仔细阅读全文，最终10篇文献符合标准而被纳入，其中中文9篇，英文1篇。纳入文献的基本特征，见表1。

2.2 方法质量学评价 本研究纳入的10篇文献均为临床随机对照试验，采用Cochrane手册中评价随机对照试验的7条评价标准对所纳入文献进行评价，方法质量学评价结果，见图1。所纳入10个研究均采用随机分配的方法进行研究以及数据均完整，9项研究提及分配方案隐藏，1项研究提及参与者设盲，2项研究提及分析者设盲，9项研究存在低选择性报告风险，所有10项研究均未提及是否存在其他偏倚来源。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后BCVA比较 纳入研究中有4个研究进行了观察期结束后术后BCVA的比较且报道了均数及标准差值，各研究行异质性检验，差异有统计学意义（P=0.05，I2=63%），对各研究行敏感性分析，未找出明显的异质来源，故选用随机效应模型，两组差异有统计学意义（Z=2.39，P<0.05），即对于外伤性白内障患者选择Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术术后观察将获得更高的BCVA（图2）。

2.3.2 术后短期并发症发生率比较 所纳入10个研究均报道了外伤性白内障术后并发症的发生情况，其中包括角膜及虹膜炎症、后囊膜浑浊、继发性青光眼、睫状体脱离等，对各研究结果进行异质性检验，当P>0.05，I2<50%时，使用固定效应模型进行分析;当P<0.05，I2>50%时，则使用随机效应模型。结果显示，两组各种术后并发症发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即对于外伤性白内障患者选择Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术术后各类短期并发症发生率均比选择Ⅰ期白内障摘除术+IOL植入术低（图3、4、5、6）。

3 讨论

根据1998年世卫组织预防失明规划中报道[17]，全球每年发生超过5 500万眼眼外伤，大约有160万人因外伤而失明，另有230万人因外伤而双眼视力低下，还有近1 900万人因外伤单眼失明或视力低下。该数据在进入21世纪后未再更新，目前Bian等[18]正致力于全球眼外伤的流行病学统计。但从各个地区的报道中可知悉[19-21]，目前眼外伤的年发生率为2%～5%，根据全球最大的美国严重眼外伤资料库（the united states eye injury registry，USEIR）数据显示，几乎一半的严重眼外伤都涉及晶状体的损伤[22]。目前临床上多采用伯明翰眼外伤术语系统（Brimingham eye trauma terminology system，BETTS）对眼外伤病例进行分型[23]，同时也可通过扫频光学相干断层扫描（swept source-optical coherence tomography，SS-OCT）、超声生物显微镜（ultrasonic biological microscope，UBM）等先進手段对晶状体悬韧带及后囊膜的完整性进行检测[24]，囊袋张力环的应用、前段玻璃体切割技术以及人工晶体悬吊技术在复杂外伤性白内障手术中也相当重要。

对于外伤性白内障摘除手术时机的选择，过去观点普遍认为Ⅰ期进行创口清创缝合+白内障摘除+人工晶体植入术，具有尽早达到眼球组织的解剖复位而恢复患者视功能的优点，人工晶体的植入还可避免因晶状体纤维增生导致的后囊机化和虹膜后粘连等，同时避免了二次住院以及手术，从而减轻患者经济和心理负担。然而，在严重外伤性的病例中，往往伴有创面模糊、角膜水肿、前房积血、虹膜睫状体炎症反应等，不仅无法对患眼进行正确的评估以及人工晶体度数的计算，而且手术中也难以获得较好的手术视野及操作空间，增加了手术的难度以及效果的不确定性[6]。由于至今仍缺少大量可比的研究数据，因此手术时机的选择可能取决于医师自身的喜好和经验以及患者对视觉康复的需求。本研究结果表明，外伤性白内障采用Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术不仅降低了术后并发症的发生，术后还可获得会更佳的BCVA和更好的前房深度及角膜评分。

关于患者术后的BCVA，本研究结果显示选择Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术术后观察将获得更高的BCVA，此结果与彭涛等[8]和Tabatabaei等[7]结论不符，造成该结果的原因可能是由于本研究纳入数据中仅有4个研究提供了术后BCVA的均数及标准差，其他数据则采用有序分类变量对术后BCVA进行比较，因此本研究无法获取较为完整的统计学资料进行分析。且根据USEIR的未公开数据中显示，48%的外伤性白内障患眼同时遭受了眼后段的伤害，显然患者术后BCVA结果主要取决于伤后视网膜的状况，而较少取决于晶状体创伤的后果[6]。因此，鉴于临床上外伤性白内障病情的复杂性，可针对性的应用眼外伤评分（ocular trauma score，OTS）及小儿穿通性眼外伤评分（pediatric ocular trauma score，POTS）对术后视觉效果预测进行评估[25-26]，绝不应认为单凭手术时机的选择即可提高患者术后BCVA。

针对术后并发症的发生以及长期疗效结果的比较，本研究统计了所纳入文献的相关数据，对其中并发症中较为常见的角膜及虹膜炎癥、后囊膜浑浊、继发性青光眼、睫状体脱离发生情况进行了总结与分析，表明选择Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术术后不仅并发症发生率较低。分析其原因，可能在于在眼外伤发生后，患眼角膜、虹膜等组织存在非感染性炎症，同时房水成分也会发生变化，因此在患眼炎症反应尚未充分消退情况下即进行Ⅰ期创口清创缝合+白内障摘除+人工晶体植入术，患眼对手术耐受程度较低，因此术后角膜及虹膜炎症发生率更高。同时，由于伤后患眼常存在角膜组织水肿以及内皮细胞的缺失，透明度下降，手术医生难以获得良好的操作视野，在手术难度增大的同时也增加了对组织的损害，尤其是采用超声乳化能量吸除白内障时，角膜内皮细胞的丢失更是延长了术后患眼的恢复期。因此，对外伤性白内障患者进行Ⅰ期创口清创缝合后，待患眼炎症消退以及组织稳定后再进行Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术将可降低手术并发症的发生。

本荟萃分析中审查的研究总体质量较好，发生偏倚的风险较低。对于本研究异质性较大的原因，可从以下几方面探讨：首先，在本研究中，试验的样本量均较小，在未来的试验里，应进行更严格的大规模研究，以获得更佳的研究结果。第二，本研究样本中，最终纳入的研究数量较少，在以后的研究中，应尽量进行更多的关于外伤性白内障手术时机选择的对照试验。第三，在手术方式及技能方面存在很大的差异，虽然术式一致，但手术者手术水平能力及标准可能存在一定差异。最后，发生外伤性白内障患者受伤的机制、部位以及严重程度不同，这对研究产生一定异质性也有一定影响，在未来的研究里，尽可能对不同受伤机制及严重程度进行亚组分析。

本研究并非没有局限性，由于本研究纳入资料中有部分研究仅针对角巩膜穿通伤所致外伤性白内障患者，统计结果难以应用到所有的外伤性白内障患者;同时，对于术后患者BCVA各研究并没有采用统一的统计标准，难以进行统计学比较，因此对研究结果造成不良影响;因此，仍需针对上述局限性进行更多的试验，以研究关于外伤性白内障手术的最佳时机。

这是一篇针对外伤性白内障选择不同手术时机术后疗效对比的Meta分析，结果表明，外伤性白内障患者选择Ⅱ期白内障摘除术+人工晶体植入术术后并发症发生率更低，术后最佳矫正视力更好。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編辑：程旭然）