曾 伟，杨京科

(中核国电漳州能源有限公司，福建 漳州 363300)

工艺系统专业学员在经过防人因失误理论模块和实操初训模块的培训考核后，基本建立了人因管理理念，具备了单项防人因失误工具的使用技能，但还需在模拟真实场景中练习操作[1]，以进一步强化学员综合使用防人因失误工具能力。

工艺系统防人因失误实操系统主要为0WRW工艺操作系统。系统主要由水箱、泵、阀门和管道组成。为了保护给水泵，每个给水泵出口至水箱接有一条三列并联的小流量管线，用于提供最小流量，保护给水泵。

考虑到给水泵在线隔离培训需要，系统中每列上设置疏水和排气管线，每条管线上都装有一个隔膜阀，将管道中的水排入排水槽。为了确保系统回路的安全，在容器顶部设置了一台安全阀，安全阀的起跳压力为系统工作压力的1.1倍。为了便于设置人因失误陷阱，系统设置成三列并联的主回路。三条主回路上的阀门种类不同，三条回路上的给水泵也选择不同型号，增加系统的复杂性和设备的多样性。

1 培训情况

1.1 课程开发

某电厂1、2号机大修期间连续发生3次一回路排气期间操作不当致使CSV风机被水淹的偏差。根据一回路排气特点，本人设计开发了0WRW系统环路1排气操作防人因失误实操场景，模拟一回路排气操作，并在场景中预置了9个人因失误陷阱，见表1。

表1 人因失误陷阱

1.2 培训效果

该电厂运行专业所有现场操作人员参加0WRW系统环路1排气操作防人因失误实操培训后，1、2号机组大修期间一回路排气操作CSV风机水淹偏差由之前的3起降为0起；3、4号机组大修期间未发生类似偏差。解决了现场大修期间存在的共性问题。

0WRW系统环路1排气操作任务场景投入培训后受到了学员的一致好评。场景设置新颖，人因失误陷阱设置与现场实际对应，极大的调动了培训学员的参与积极性。经过防人因失误实操培训，相关专业人因失效状态报告显著减少。

2 存在的不足

根据本人现场观察及部分学员反馈，防人因失误实操培训场景与现场实际主要存在以下差距：

2.1 高处作业难度

现场部分频繁操作的阀门离地面高度超过2 m，需借助1.5 m的梯子才能对阀门进行操作。高处作业，增加了操作的难度。

2.2 受限操作空间

现场部分阀门操作空间受限，阀门操作空间高度约0.2 m，操作人员需弯腰操作；阀门手轮受到管道阻碍，操作过程中容易夹手；现场实测个别阀门手轮接触温度超过50°，操作过程中还需防烫伤，防误碰[2]。

2.3 温度

某电厂现场MX厂房和VA厂房实测和工业安全处长期监测数据显示，部分厂房环境温度在33°～40°之间，厂房内工作环境温度偏高。

2.4 噪声

本人到MX厂房-7.5 m、0 m、汽轮机平台现场核实，听不到主控广播声音。只能在密闭亭交流，作业人员三向交流无法在设备位置附近进行。某电厂工业安全危害检测显示部分厂房噪声超过限值(85 dB)，见表2。

2.5 实际案例

偏差描述：阀门位置较高(离地面约2.8 m),由于没有操作平台，又没有搭设脚手架，现操A站在管道支架上查看阀门限位指示(此阀门无法通过看阀杆来判断状态)，其位置狭窄，只能站一个人，当时现场照明较差，加上阀门油漆为黑色，开和关指示的字母“O和C”不太明显，极易看错；由于冷却回路1PTR001PO运行以及管线节流声，现操A和现操B未听到广播和电话。

上述为某电厂《水箱打循环阀门状态未确认好导致乏池串水至1PTR001BA》偏差关于环境因素的描述。由于现场环境因素干扰，反应堆换料水池和乏燃料水池的冷却和处理系统打循环操作已连续发生2起偏差，其中最严重一起造成乏池液位降低。

3 改进建议

3.1 增加操作难度

(1)设置爬高作业

依据0WRW系统，设置0WRW001CW排空，内部防腐处理操作场景。需要登高确认水箱顶部溢流阀0WRW024VC状态处于开启。水箱0WRW 001CW需技改增加1.5 m高爬梯与水箱本体相连。技改后操作难度增加。

0WRW024VC阀门状态教员可以提前随意设置(O/C)，培训学员高空环境下正确使用防人因失误工具,有效确认阀门状态。如与要求不一致，正确汇报主控，并将阀门状态至于要求状态。

(2)设置受限空间作业

方法一，利用安全隔离警示带在0WRW034VC阀门周边设置受限空间。受限空间长1.5 m，宽0.5 m，高0.8 m，位置仅能容纳一人工作，隔离带上挂铃铛，操作人员误碰隔离带后铃铛会发出声响。

方法二，对0WRW034VC搭设长1.5 m，宽1 m，高1 m的脚手架，模拟受限空间,增加操作难度。

(3)设置远程配合操作

3.2 增加环境因素干扰

(1)增加噪声

现场实际工作环境中大部分区域均有噪声干扰，影响正常三向交流，如上述反应堆换料水池和乏燃料水池的冷却和处理系统打循环偏差分析中有一点指出，现场环境太吵，发生窜水后现场操作人员没有听见主控广播呼喊。针对上述情况可在0WRW培训场景中增加噪声，对培训人员的三向交流造成干扰，并作为考核关注点。培训教室中放置一个蜂鸣器，蜂鸣器噪声设置为90 dB。培训期间将蜂鸣器开启，培训过程中配备耳塞。

(2)升高温度

工业安全处长期监测数据显示，大部分厂房夏季环境温度超过35°。高温环境下工作，使人心情烦躁，容易发生人因失误。培训室温度设置在25°，培训学员都在舒适的温度下培训，与现场不符。后续培训期间关闭空调，让培训室恢复环境常温，模拟现场厂房实际温度开展培训。

4 结束语

根据现场共性问题，结合防人因失误工具使用[3]，开发设置一种新的防人因失误实操培训场景，场景中人为设置多种人因失误陷阱。通过培训练习，对解决大修期间排气操作经常发生的共性偏差问题发挥了积极作用；也增加了员工对防人因失误工具的理解和掌握，受到了学员的一致好评。

根据现场实际情况，结合培训经验反馈，对培训场景设计方面的操作难度、环境因素等提出改进建议。增加登高作业、空间受限作业、远程配合作业等场景增加培训练习难度；增加噪声、升高温度等方式，改变培训室环境因素以使培训更贴合现场实际，提升培训的实战性，达到更好的培训效果。