■ 王 霞 张 瑶 曾 多 杨 瑶 如 婳 唐佳骥 朱传安 王古岩

2015年6月，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，要加强医务人员绩效考核、制定绩效评价指标体系、通过科学考核自主进行收入分配、建立现代医院管理制度[1]。2019年国家启动三级公立医院绩效考核，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出总体要求，通过绩效考核推动三级公立医院的“三转变”“三提高”。在此背景下，医院的内部管理模式由行政化管理转向全方位的绩效管理[2]。2021年2月，全国卫生健康工作会议指出，医改要抓好推进公立医院高质量发展，重点推动公立医院实现“三转变、三提高”的同时，积极推进以信息化为主要手段的精细化管理，在体系、学科、质量、流程、运营、文化等方面不断探索和创新，推动医院落实功能定位和维护公益性，充分调动医务人员的积极性，更好地服务群众、深化改革和推动发展[3]。随着国家提出“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题，2021年6月国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对医院高质量发展提出“五新”的工作要求：构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化，并强调坚持和加强党的全面领导，保证公立医院正确发展方向，满足人民群众卫生健康需求，实施健康中国战略[4]。综上，医院绩效管理体系的建立和应用，对保证并促进公立医院的高质量发展起到关键作用，是当前公立医院面临的新课题。

1 医院绩效管理现状及问题

从目前的文献报道情况来看，经过多年发展我国绝大多数公立医院的绩效考核仍处于起步阶段[5]，问题主要在以下方面。

1.1 绩效考核指标的信息化及数据质量有待加强

考虑到2019年“国考”的55个指标中，有50个指标为定量指标[6]，虽然提升了指标的可操作性和可比性，但由于医院的基础信息系统建设和管理问题，可能存在数据记录不全、信息化程度不高等问题，在医院内部进行绩效管理的时候造成了数据获取方面的障碍[7]。因此，在考核指标方面存在数据质量问题。

1.2 考核指标缺乏导向性和特异性

在绩效考核指标体系建立过程中，由于各医院科室实际发展状况、工作重点和利于考虑等方面的不同，指标体系的具体内容和设置存在较大的差异[8]。同时管理部门对各科室的重视程度不同，造成各科室指标设定缺乏统一标准。其次，制定科室考核指标时过于理想主义，没有参照科室现实水平，造成科室无法承受逐年提升的考核指标，科室工作积极性受到影响[9]。

1.3 缺乏有效的绩效考核反馈机制

从目前的绩效考核反馈行为来看，绝大多数医院都是以公布内部考核结果作为主要方式，尚缺乏一个有效的绩效追踪反馈机制，对于科室和员工没有做到通过绩效考核来达到奖惩的目的[10]。同时，尚未有文献报道针对于科室的个性化绩效辅导工作。

1.4 绩效管理模式与医保按病种付费脱节

在国家医药卫生体制改革医疗保障制度改革的背景下，未来我国医保支付方式将全面采取按病种支付模式，对医院整体产生的影响非常大。对于绩效管理方面，继续延用传统绩效管理模式，将会使医院偏离正确的发展轨道，从而影响医院各项目标的实现。但在对DRG/DIP支付模式依旧处于探索阶段的医院来说，短时间内设计出合理、有效的绩效管理制度基本不可能。因此目前大部分医院的绩效管理模式与新的医保支付模式是脱节的，如何抓住这个契机，通过绩效管理模式的转变，让医院从规模扩张走向质量效益增长是接下来大部分医院要考虑的问题[11]。

1.5 绩效管理主责部门单一，未形成绩效管理统筹联动机制

考虑到2019年“国考”的55个指标涉及医院内部主责管理部门繁多，如果按照传统的绩效管理方法，将绩效管理的主责部门设置为绩效管理办公室，则无法有效协调相关的责任科室将绩效考核主体责任落实，也无法形成绩效管理整体工作统筹和联动机制。

2 TR医院绩效管理体系建设及实践

笔者所在的医院（以下简称TR医院）是一所具有130余年历史的大型三级甲等综合医院，在新的历史时期和发展环境下，正面临着更加复杂的改革和发展的压力。为了使百年老院焕发新机得以高质量持续发展，在2012年北京市医院管理局（现为北京市医管中心）对北京市属医院开展绩效考核与评价及2019年开展国家三级公立医院考核工作的时代背景下，基于绩效考核与绩效管理做了新的尝试和探索，并获得了良好效果。

2.1 顶层设计绩效管理战略目标

2.1.1 助力医院高质量发展。国家对三级公立医院进行规范统一考核工作开始于2019年初，各省市地方对医院的考核工作以各种形式在持续开展，上海申康医院发展中心自2006年起对所属的23所三级公立医院开展年度绩效考核，考核指标体系的设计借鉴平衡计分卡（BSC）和关键指标法（KPI），以维度锁定目标，以权重体现导向，由定量考核指标和定性考核指标构成，在院长绩效考核机制的引导和推动下，医院管理者开启了专业化、精细化的职业化管理路程。

2.1.2 促进现代化医院管理制度建设。制度建设是现代医院管理的基础，结合国家和省市开展的三级公立医院绩效考核，各所医院对内部机构设置、人事管理、干部任免、岗位聘任及考核、内部分配、预算体系、人才引进等工作不断进行制度创新和管理流程的梳理完善，以探索建立有效的现代医院管理制度。在绩效体系的导向性作用下，可以促进医院构建现代化管理制度，实现医院的良性发展。

2.2 设置绩效管理机构和运行机制

设立专职绩效管理办公室，成立医院运行管理委员会，建立临床科室和职能处室联动管理机制。医院绩效管理工作的特殊性决定了绩效日常管理需要设立绩效管理办公室作为专职机构，协调其他医院行政管理部门统筹开展日常绩效管理工作（图1）。

图1 TR医院绩效管理结构

在院级层面，成立医院运行管理委员会负责医院整体运行的管理机构，制定相关运行管理制度，由院办公室负责日常运转（图2）。通过建立临床科室和职能处室的联动管理机制，将临床医技科室与行政管理部门、后勤保障部门形成有机体。

图2 TR医院运行管理委员会

2.3 构建绩效管理体系

通过对绩效管理的研讨学习，明确医院绩效管理与运营的关系，用绩效管理对学科进行医教研的综合评价，用运营管理来驱动效率与效益；同时明确考核的重点对象是作为医院关键中间层的科主任和关键生产力的医师，分别承担科室学科建设、医疗业务的发展及人才培养。医师培养直接关系到医院未来发展，需要建立起基于医师个人成长的医疗能力、科研能力双通道的综合培养和评价体系。

横向建立以时间为轴的月、季、年度绩效考核体系（图3），纵向承接国家级、省级考核指标，建立院级、科级、医师层面的多层级绩效考核指标体系。三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面构成，在院级层面建立指标体系时，参照BSC和KPI对临床科室按照临床有床手术科室、临床有床非手术科室、临床无床科室、医技科室四类科室属性分别设立考核指标体系，构建医院临床科室的绩效指标维度和关键考核指标（表1）。

表1 TR医院绩效考核体系

图3 TR医院绩效考核指标体系

2.4 绩效指标的个性化优化

在指标体系优化改进方面，遵循突出重点、差异性、特异性、连贯性等原则，针对每个科室的学科特色、专业特点、发展阶段性目标、关键管理点等，依照“一科一策”的管理思路，对科室绩效指标进行精细化设计并适时调整，使科室目标与医院总体目标、每个职工的目标保持一致，达到合力共赢。

指标动态调整机制属于提高绩效考核合理性必备的制度保障，在科室床位、人员、新技术新项目等发生变化时，需要对考核方案、指标内涵、权重、目标值等进行相应监测调整。

2.5 持续改进绩效水平

有效的绩效管理需要绩效沟通与反馈的闭环管理。TR医院绩效管理办公室开展科室“一对一”绩效辅导，为每个考核科室建立《绩效辅导PDCA持续优化过程记录》，与科室保持持续沟通与反馈。通过一对一绩效辅导，以国考标准为导向，结合学科发展实际，通过与科主任及核心组双向沟通，就科室绩效管理目标及管理手段达成共识；通过面向全科的宣讲培训，发动全员思考绩效改进路径，为绩效目标落地提供保障，从而做到思想、方法、行为上“三统一”。围绕绩效管理思路、绩效考核重点、效率关注重点、管理关键点等内容进行有效沟通，帮助科主任掌握DRG分析与评价、医师工作量管理、绩效平台数据分析等管理工具和绩效分析方法，全面提升管理技能；围绕考核内容与实际运行中发现的问题展开实质性面谈，探讨解决方案与措施，使绩效管理目标能够落地执行。

综上，对于科室为主体的绩效考核，不仅要围绕科室发展、服务能力和效率、医疗质量安全、运营管理等维度，建立目标清晰、层次分明的绩效考核框架体系；还要注重制度管理，构建有序运行、激励有效的绩效组织体系；加强过程管理，对考核评价结果及时反馈，和科室保持有效沟通，构建循环闭合、科学高效的绩效运行体系；注重职工参与，构建多层次、多维度的满意度评价体系；注重开放包容，建设多元化的绩效管理创新体系，持续对科室的绩效结果进行改进和提升。

2.6 医院绩效管理成效

TR医院在2018年和2019年绩效“国考”考核结果均为检测指标A+等级，排名全国前3%，分别列全国第43位和35位，TR医院初步建立了有效的绩效管理考核机制，主要成果如下。

2.6.1 建立精细化管理机制。建立健全医院绩效考核指标体系持续改进机制，使绩效考核指标与医院承担的任务和医院发展目标保持一致，以精细化管理为导向，持续推动效益提升和效率提高。贯彻医院“一科一策”指导方针，指标体系建设注重前瞻性，绩效指导与管理注重过程性，同时，保持学科评价、科主任考核、医师考核等的系统联动性。

2.6.2 持续优化绩效考核与评价指标体系。围绕国家三级公立医院绩效考核、市医管中心绩效考核与评价、医院年度重点工作任务，纵向比较与横向比较相结合，持续优化绩效考核与评价指标体系，科学合理、客观公正地评价各学科的绩效管理水平，保障医院高效运行。应用医师管理工具、费用管理工具、DRG管理工具、病组管理工具、单病种管理工具等，加强医院病例组合指数（CMI）、微创手术占比、四级手术占比、成本产出、医师绩效等监测评价，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。

2.6.3 挖掘完善绩效数据。打通 HIS、电子病历、病案统计、物流、人力资源管理、财务管理、科研管理等系统，并与外部DRG评价、医保DRG付费等系统数据进行有效关联，形成以员工主索引和患者主索引为主线的医院自主数据，应用到日常医院各项管理工作中，为提升医院整体现代化管理水平和管理效率奠定坚实的数据基础。

开发国考及医管中心关键指标监测、科室月度绩效分析报告、国考单病种DRG融合分析、医务处工作量分析报表、各类手术占比分析报表、基础指标数据池、过程工作量数据、月中绩效指标数据监测反馈、科室主要技术操作/介入工作量统计查询、医疗服务占比分析、院区运营效益分析等功能，完成相关数据使用指南。

以绩效关键数据为抓手，逐步向科室提供前瞻性、指导性评价，以切实提升院科精细化管理水平。

2.6.4 科室考核与科主任任期考核实现良性联动。结合医院重点任务，在各部门研讨的基础上，制定科主任任期考核KPI工作指导原则，逐科与科主任沟通工作思路及任务，使科主任深入理解开展以医师岗位管理及全时间管理的重要性及对科室绩效工作的意义，与科主任达成一致并确认任职期间的KPI值，并向各职能部门反馈各科室在绩效提升中的瓶颈问题，形成双向沟通反馈机制，促进临床职能融合，共同提升医院整体绩效。

2.6.5 完善绩效反馈机制，开展科室绩效辅导工作。以绩效辅导为载体，将绩效管理理念传导给科室管理者和全体职工，就科室绩效管理目标及管理手段达成共识，与科室共同探寻困难与问题的解决方案，探索绩效提升空间及创新实践项目。

通过有关科主任KPI沟通和绩效辅导，实现行政管理水平和临床工作双向促进，达成预期管理目标：（1）医师岗位管理方面，完善科室岗位标准，与院内职称聘任挂钩，建立灵活退出机制；（2）实现门诊空间动态管理，使诊室资源利用最大化，开设MDT诊疗；（3）实现手术室动态管理，手术室24小时开放，实施弹性工作时间，建立灵活提醒机制，提高手术室效率；（4）实现床位动态管理，打破病区、专业限制，使床位效率最大化。

3 讨论与思考

3.1 探索医师绩效评价

公立医院改革的关键目标之一是调动医务人员的积极性。医务人员作为最重要的医疗资源，如何通过绩效管理的手段，将医院愿景规划、学科发展目标与人员的职业发展高度统一，通过前瞻性的指标设计、过程性管理、连续性评价，将科室绩效考核、科主任考核与医师考核形成良性联动，从而获取医院高质量发展。目前的医师绩效评价主要集中在科研绩效评价，特别是在专业技术职务晋升过程中，目前的条件设置还主要是针对学术论文等方面的要求。随着公立医院高质量发展、破“五唯”等要求，急需解决医师综合绩效评价的问题，将评价的重点转向临床业务水平和道德方面的评价。

3.2 医疗资源的动态调整

优化资源配置持续提高各项资源的使用效率同样是医改的关键目标。医疗资源包括医疗空间、时间、人员、设备、患者、流程等，管理就是要将各种资源合理配置到最需要的地方，研究高效的资源配置方案，医院管理者必须要深刻认知到诊室空间、床位、手术室调配的重要性，同时，设备使用效率、患者满意、业务流程的优化对于医疗机构的高质量发展也都是不容忽视的重中之重。