龚君，李晓梅，李艳萍

（江西省肿瘤医院，江西 南昌 330029）

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，目前主要采用手术、放疗方法治疗，疾病晚期通常以放疗为主，旨在延长患者生存期[1-2]。但患者在接受放疗治疗后仍会存在较高的病死率，主要是由于癌细胞发生转移进而导致严重的并发症发生。鼻咽坏死是一种常见的放疗后并发症，并伴有头痛、鼻恶臭甚至鼻咽大出血等症状[3-4]。临床上放疗后鼻咽坏死通常给予抗感染药物治疗与手术治疗，但是多数患者近期、远期的疗效不佳，因此，寻找更高效、安全的治疗方法已成为当前的研究热点。随着鼻内镜在临床上的应用，提高了耳鼻喉科外科手术的安全性。本研究旨在探究鼻内镜下鼻咽坏死清创术治疗鼻咽癌放疗后鼻咽坏死患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月本院收治的47例鼻咽坏死患者的临床资料，其中2017年1—12月收治的鼻咽坏死患者47 例采用常规鼻咽清洗治疗（对照组），2018年1—12月收治的47例鼻咽坏死患者采用鼻内镜下清创+鼻咽清洗治疗（观察组）。对照组男26例，女21例；年龄26～71岁，平均（51.84±6.76）岁；鼻咽组织坏死时间2～7个月，平均（4.26±1.68）个月；鼻咽坏死Ⅰ期21例，软组织坏死Ⅱ期19例，骨坏死Ⅲ期7例。观察组男24例，女23 例；年龄28～78 岁，平均（53.21±7.55）岁；鼻咽组织坏死时间2～7 个月，平均（4.58±1.47）个月；鼻咽坏死Ⅰ期24 例，软组织坏死Ⅱ期18 例，骨坏死Ⅲ期5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：有鼻咽癌放疗史患者；经CT、病理活检发现坏死鼻咽组织；对本研究内容知情并自愿参与本研究；经本院伦理委员会审核批准。排除标准：存在手术禁忌证患者；存在认知障碍患者；合并其他严重心血管疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采取常规鼻咽清洗进行治疗，取50～100 ml 2.0%双氧水溶液注入鼻咽冲洗壶中；指导患者取仰卧位，使用冲洗壶对准患者的前鼻孔进行反复冲洗，冲洗时间约为5 min，然后按照上述方式再次用0.9%氯化钠溶液对患者的鼻咽部进行冲洗。每天重复上述操作2～3次，连续冲洗治疗3个月。

1.2.2 观察组 观察组采取鼻内镜下清创术+鼻咽清洗治疗，①根据患者的MRI 检查结果，掌握患者病灶大小、位置、坏死程度等并制定清创方案。②指导患者采取仰卧位，然后使用3%麻黄素对鼻甲进行收缩，用1.0%地卡因进行表面麻醉。③麻醉完成后，在鼻内镜（Olympus clh-250）系统的监视下，根据患者的实际情况及操作习惯采用经患者下鼻道或中鼻道路径进镜。根据视野情况选用30°、90°镜以确保能充分暴露病灶，扩大手术视野。④在操作时，缓慢用活检钳将坏死的组织清除，禁止牵拉顽固坏死组织，而应改用冲洗的方式；清创时尽量避开颈内动脉，尽量将坏死组织清除干净直至创面显露出新鲜的组织。⑤手术完成后，使用2.0%双氧水对创口进行局部浸泡，时间约为5 min，每天1次。之后使用康复新及表皮生长因子滴鼻，两种药物交替使用；完成上述操作后，用薄荷油涂抹创面，每天涂抹3～4 次。⑥每周1 次重复上述步骤清创术，持续清创3 个月。两组患者均由同一医疗团队进行治疗，术后均接受1年的随访，定期回院复查。

1.3 观察指标 ①临床疗效。根据两组患者治疗前后的CT、病理活检情况评定疗效：显效，CT 检查发现鼻咽坏死创面完全愈合且无新增坏死组织，头痛、鼻恶臭等症状消失；有效，CT 检查发现鼻咽坏死创面基本愈合且无新增坏死组织，头痛、鼻恶臭等症状基本无感；无效，CT 检查发现，鼻咽坏死创面无改善甚至坏死组织出现转移，头痛、鼻恶臭等症状明显。总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者术后并发症，包括术中大出血、损伤颈内动脉及视力下降。③比较两组患者随访1年后的复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组术后并发症及复发率比较 术后，对照组出现手术中大出血2例，损伤颈内动脉1例，视力下降1 例，并发症率为8.51%（4/47）；观察组术后无并发症发生，并发症率为0.00%。两组并发症率比较差异无统计学意义（χ2=2.35，P=0.13）。对照组并发症经过积极治疗均消失，并未造成其他严重后果。两组患者术后均接受随访1年，对照组鼻咽坏死复发17例，复发率为36.17%；观察组患者复发7例，复发率为14.89%。两组复发率比较差异有统计学意义（χ2=5.60，P=0.02）。

3 讨论

鼻咽癌患者的生存质量普遍较差[5-6]。放疗治疗给患者带来了希望，但放疗后鼻咽坏死的高发生率仍严重困扰鼻咽癌放疗患者。因此，临床上在给予鼻咽癌患者放疗治疗的同时不仅要警惕鼻咽坏死等并发症的发生，也要积极治疗鼻咽坏死[7-8]。针对鼻咽坏死的治疗，常规的治疗手段是采用冲洗的方式，旨在通过冲洗的方式剥离坏死组织与正常组织。但该治疗方式对于坏死组织的清洗不彻底，易残留坏死组织，进而具有较高的复发率[9]。此外，常规鼻咽冲洗方式视野较差，清除效果不佳。同时，由于视野问题在剥离坏死组织的同时也容易对周围的正常组织造成伤害，引发相关并发症。如在操作过程中力度控制不当，易造成颅脑、视觉神经等严重损伤，进而引起严重并发症。此外，冲洗方式仅依靠冲洗壶，难以有效清除坏死组织，特别是较顽强的坏死组织。为达到清洗效果，患者每天需接受2～3 次的鼻咽冲洗，不仅增加患者的治疗费用，也增加医护人员的工作量。随着鼻内镜技术的应用，临床上对于鼻咽坏死组织的清除操作也更细致、安全[10]。在鼻内镜下，主刀医生能获得最佳的术手视野，可在不损伤正常组织的情况下清除坏死组织。此外，在鼻内镜的指引下，主刀医生能安全地使用活检钳将患者鼻咽的坏死组织剪切，再利用冲洗壶清除脱落的坏死组织。相比于常规冲洗方法，该方式能在保证患者安全的情况下，最大限度地清除坏死组织。此外，该清创方式无需每天进行，只需每周进行1 次，不仅能减少患者的经济负担，还能减轻医护人员的工作量。鼻内镜下鼻咽坏死清创术安全、可靠，符合患者的治疗要求，已得到越来越多患者及家属的认可。

本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示，鼻内镜下鼻咽坏死清创术的疗效确切，能有效改善患者的症状。两组并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量少有关，对照组出现术中出血、视力下降等严重并发症，观察组并未出现严重并发症，需引起临床关注。随访1年后，对照组复发率为36.17%，观察组复发率为14.89%，两组复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示鼻内镜下鼻咽坏死清创术清除坏死组织的效果更显著。

综上所述，鼻内镜下鼻咽坏死清创术能在保障安全性的情况下提高坏死组织的清除疗效，复发率低，安全性高，值得临床推广应用。