周霞辉，俞赟丰，周曼丽，戚正懿，简维雄

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

近年来，随着我国经济发展和国民生活方式的转变，冠心病发病率逐年增高，且日趋年轻化，严重危害着人类健康[1]。因此，如何进一步提高冠心病防治的有效性和安全性成为了研究的重点和难点。中医药在现代冠心病的临床用药中充分展现了其多途径、多靶点的治疗特色，在明确诊断疾病的基础上进行中医辨证治疗，能进一步提高疗效、改善预后。故本研究以养心通脉方为对象，结合养心通脉方的方药理论、实验研究、临床研究，综合分析养心通脉方治疗冠心病心绞痛的研究现状，为本方在临床治疗的应用推广提供理论基础和临床依据。

1 心绞痛的中医病因病机

心绞痛(angina pectoris)，指因冠脉供血不足，引起心肌急性暂时性缺血缺氧所致的以发作性胸痛或不适为主症的临床综合征[2]。中医临床认为心绞痛归属于真心痛、心痛、胸痹等相关疾病[3-5]。病因与年老久病、劳倦内伤、情志失常、饮食不当、寒邪侵袭等密切相关，病性为本虚标实，以心脉失养为本，心脉痹阻为标，故心脉痹阻或心脉失养是本病的核心病机[6-7]。本病的证候要素主要涵盖气虚血瘀、气阴两虚、气滞血瘀、痰瘀互结等[8-9]，以气阴亏虚致心脉失养为本，气滞血瘀痰结致心脉痹阻为标，贯穿于病程的始终。因此，治疗原则重在益气养阴和理气活血利水，可予养心通脉方随证加减。

2 养心通脉方的方药机理

养心通脉方原为秦伯未教授创制[10]，涵盖益气之人参、滋阴之生地、温通之桂枝、活血之丹参、利水之泽泻五味药物组成。全方以人参之甘温大补元气，补益一身之气，以桂枝之辛温走表散寒，走里温阳，桂枝得人参则气血旺盛，大气周流百骸；人参得桂枝则通行内外，益卫气而补营阴；以人参之甘温补益心气，以生地之甘寒滋阴养血，人参与生地相配，温而不燥，滋而不腻，共补心之气阴；以丹参之苦寒活血祛瘀，以桂枝之辛温温阳通脉，寒温相适，通阳活血；以泽泻之甘淡利水渗湿，以化痰浊；共奏益气养血，活血利水之效，可随证加减应用于心绞痛的临床治疗。现代临床应用的养心通脉方多由秦老的养心通脉方加减化裁而为之，故本文称之为养心通脉类方。此类方皆寓以益气养阴和理气活血利水并重的思想，多以黄芪、人参、党参、白术、茯苓等益气补虚，以生地、麦冬、五味子、芍药、当归等滋阴养血，以木香、檀香、川芎等理气行滞，以丹参、丹皮、三七、牛膝、桂枝等活血通脉，以茯苓、泽泻等利湿化浊或以瓜蒌等宽胸祛痰，万变不离其宗，皆为此理。

3 养心通脉方的实验研究

现有研究认为，养心通脉方或有效部位方(apr-YTF)主要通过抗心肌缺血、促进血管内皮(EPCs)增殖、抗血小板聚集、降脂稳斑、改善胰岛素抵抗等5种途径，改善心绞痛患者的远期预后。

3.1 抗心肌缺血 陈清华等[11]研究发现，养心通脉方中丹参菲醌、复方多糖、人参多糖、总挥发油、总生物碱等5种有效成分，具有缓解垂体后叶素所致的急性心肌缺血的功效。夏世靖[12]研究指出，养心通脉方能够提高ATP、O2、脂肪酸等心肌细胞代谢底物水平，有效缓解心肌缺血，疗效优于曲美他嗪。黄正新等[13]认为，养心通脉方通过保护心肌组织线粒体膜完整性及其呼吸功能，发挥对抗心肌缺血的作用。韩景波等[14]的研究显示，养心通脉方通过降低内皮素和血栓素B2、提高超氧化物歧化酶，以减少脂质过氧化物的生成，发挥心肌缺血的保护作用。

3.2 促进血管内皮增殖 卢健棋等[15]研究发现，养心通脉方能够提升EpCs增殖、迁移和黏附的能力，加速缺血血管的新生；袁肇凯等[16]的研究也显示，apr-YTF具有刺激EPCs增殖、迁移、成管的各个环节，促进血管的生成。陈清华[17]指出apr-YTF可促进bFGFmRNA、VEGFmRNA上调，促进bFGF、VEGF的合成分泌，推进缺血区域的血管新生。

3.3 抗血小板聚集 张本奇等[18]研究指出，在二磷酸腺苷诱导的实验大鼠模型中，大剂量养心通脉方具有和阿司匹林相当的抗血小板聚集的功效，低切速状态下改善全血黏度的作用优于阿司匹林。

3.4 降脂稳斑 王东升等[19]研究显示，动物实验中养心通脉方降脂和改善血流变的作用优于绞股蓝总苷片。胡志希等[20]研究发现，养心通脉方能够显著身高HDL-C水平，降低LDL-C、TC、TG等水平。喻松仁等[21]研究指出，养心通脉方可能是以调整脂质代谢SREBP2通路基因的mRNA表达来发挥降脂作用。黄献平等[22]认为养心通脉方具有抑制粥样斑块形成和发展，稳定斑块减少脱落的作用。杨涛[23]和胡志希等[24]的研究分别认为，逆转或消退粥样斑块的作用，可能是基于养心通脉方上调bFGF、VEGF的表达和新生血管的作用。黄献平等[25]还指出，养心通脉方有效逆转或消粥样斑块，是通过干预CDK2和Cyclin表达来实现的。

3.5 改善胰岛素抵抗 袁肇凯等[26]研究发现，养心通脉方具有降低空腹血糖(FPG)和空腹胰岛素(FINS)，提高胰岛素敏感指数(ISI)的作用。胡志希等[27]研究指出，养心通脉方降糖作用与二甲双胍相近，但改善胰岛素抵抗综合征(IRS)大鼠血流变和胰岛素敏感性(IS)的作用优于二甲双胍。谢梦洲等[28]研究认为养心通脉片对比二甲双胍调节甘油三酯和肝糖原代谢的作用更优，可能通过增强葡萄萄氧化代谢和调节脂类代谢发挥提高胰岛素敏感性的作用。黄献平等[29-30]研究显示，养心通脉方调节红细胞受体的结合胰岛素位点数的作用优于二甲双胍，可能通过提升ATP酶活性、减少(Ca2+)I含量、降低Ca2+超载，减少细胞膜脂质过氧化损伤发挥功效。卢芳国等[31-32]研究认为，养心通脉方对比二甲双胍能明显减少肌动蛋白表达和降低主动脉细胞凋亡率；还可以抑制C-myc基因的表达，下调PDGF-AmRNA表达水平，减少胰岛素抵抗综合征的发生发展。

4 养心通脉类方的临床研究

4.1 养心通脉类方和中药或中成药的对比 现有研究中有2项符合要求：张建军等[33]研究指出，养心通脉类方治疗心绞痛的临床和心电图总有效率分别高达86.67%和83.33%，显著高于血府逐瘀汤组的68.33%和65.00%；袁肇凯等[34]研究发现，养心通脉类方的心绞痛总有效率91.7%和心电图总有效率61.1%均显著高于复方丹参片。两项研究均未对药物的不良反应率进行比较，因此缺乏安全性分析数据。

4.2 养心通脉类方和常规西药的对比 现有研究中有3项符合要求：周秀梅[35]研究指出养心通脉类方4周疗程的心绞痛、中医证候及心电图总有效率分别为94.12%、92.16%、84.31%，显著高于单硝酸异山梨酯的4周疗效；黄志辉[36]研究认为养心通脉类方对比阿司匹林、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛尔组合的心绞痛总有效率分别为95%和65%，心电图总有效率分别为85%和55%，且心绞痛发作次数和时间显著缩短；陈静玲等[37]研究显示养心通脉类方对比扩冠、抗血小板聚集、ACEI、β受体阻滞剂综合治疗的临床总有效率分别为94.7%和70.2%，养心通脉方组具有显著优势。以上三项研究均未对安全性进行评价。

4.3 养心通脉类方联合常规西药与常规西药的对比 现有研究中共17项符合要求[38-54]，总疗程在2周—3个月不等，研究结果一致认为养心通脉类方联用组对比常规西药组的有效性更高，包括心绞痛总有效率、中医证候总有效率、心电图总有效率3项指标的获益。其中2项研究对药物不良反应率进行了比较，李云虎等[51]研究指出养心通脉类方联用组的不良反应率为9.76%，显著低于对照组的21.42%；邸杰等[41]研究显示，2组患者在治疗期间均未见明显不良反应，安全性相当；上述结论有待更深层次的研究验证。

5 小结

养心通脉方具有治疗冠心病心绞痛的潜力。基于方药理论和文献研究，本文对于养心通脉方加减应用于心绞痛的治疗有两点建议：第一，重视顾护阳气，本病虽以气阴两虚，痰瘀互结为基本病机，但源头在于心阳(气)亏虚，故金匮云“阳微阴弦”、灵枢载“手太阴气绝则脉不通”，都是在强调心阳(气)亏虚的根本病机，突出了振奋心阳在本病治疗中重要地位。刘祖怡教授[57]认为冠心病源于心气亏虚，并用参附汤合桂枝甘草汤合芪丹护心饮治疗胸痹-阳虚血瘀之证，疗效显著。袁肇凯教授[58]在治疗冠心病时，较高频率地应用炙甘草、白参、桂枝等药物，体现了补益心气，温通心阳的重要性。第二，重视顾护脾胃。《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生”，揭示了脾胃亏虚在内伤杂病发生发展中的重要性。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃主收纳腐熟，脾主运化，化生水谷精微，上输心肺，化生宗气，故宗气的生成和脾胃功能密切相关。《灵枢·邪客》载“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，总结了宗气行呼吸、行气血的作用。又《素问·平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，指出可以依据心尖搏动判断宗气的盛衰，揭示了宗气与心的密切联系。方显明教授[59]认为，健运脾胃是冠心病切实有效的治法；裴正学教授[60]倡导顾护脾胃，心脾同治的理念；路志正教授[61]应用四君子汤合真武汤辨治冠心病取得了良好疗效，论证了脾胃辨治的可行性。因此，心系疾病的发生发展与脾胃的功能状态有着不可分割的联系，临床处方亦当重视从脾胃论治的必要性。此外，冠心病本身是一种慢性疾病，长期服用活血化瘀类药物易损伤脾胃，无益于疾病的调养康复，因此在临床治疗中推荐配伍顾护脾胃的药物，以提高临床疗效，降低不良反应，改善远期预后。

中医药是中华民族的伟大瑰宝，我们应当时刻铭记中医药的伟大力量，众多学者用临床研究证明了中医药在冠心病心绞痛治疗上的独特功效，展现了养心通脉类方优异的有效性、可靠的安全性、良好的依从性。因此，养心通脉方加减或结合西药的方案成为了治疗心绞痛的新突破口，对制定更具为安全有效的治疗方案具有重要意义。