★ 胡素敏 朱颖涛（江西中医药大学 南昌 330004）

随着对新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）诊疗经验的积累，中医对该病的病因病机及辨证治疗基本形成共识，新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）［1］提出本病属中医“疫病”范畴，病机复杂，证候多变。中国医学史表明：历史上中医面对每一次重大疫情都离不开前人学术经验的指导，中医经典古籍是临床的源头活水。吴有性（1582—1652年），字又可，明代姑苏洞庭（今江苏吴县）人。吴氏经历多次温疫流行，通过研究温疫的发病和传变，总结温疫治疗方法，著成《温疫论》［2］一书。《温疫论》根据温疫发病与传变特点，主张治疫应以逐邪为第一要义，尤其提出了贯穿疫病治疗的三法五方，即用达原饮疏利膜原，用三消饮表里分消，用白虎汤、瓜蒂散、承气汤三方汗吐下因势利导，对疫病的治疗有重要参考意义。

1 疏利膜原——达原饮

用于疫病的初期，吴有性指出：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛”“温疫舌上白苔者，邪在膜原也”“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热……宜达原饮疏之”。从上所述可以看出疫病初期发热特点是昼夜发热，有汗不解，日晡益甚；其脉是不浮不沉而数；舌苔白，且兼头疼身痛。这是半表半里证，正如吴氏所说：“邪自口鼻而入，所客内不在藏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”由于“温疫之邪，伏于募原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及”，所以治宜达原饮疏利膜原，溃散邪气。

达原饮方由槟榔二钱、厚朴一钱、草果仁五分、知母一钱、芍药一钱、黄芩一钱、甘草五分组成。方以槟榔为君，槟榔能够消磨疫邪戾气，疏利温疫毒邪。臣药是厚朴、草果，两药均走气分，性辛利气雄，能使盘踞在膜原的疫邪溃散，从而使温疫邪气从表里分消。知母、芍药清热滋阴；黄芩、甘草清热解毒。从达原饮的配伍思路可以看出吴有性受到了仲景柴胡汤制方思路的启发。柴胡汤以柴胡为君，配伍扶正祛邪药物（扶正之人参、甘草和祛邪之黄芩、半夏）来和解半表半里，而达原饮则以槟榔为君药，也配伍了扶正祛邪药物来疏解半表半里，不过达原饮比柴胡汤攻邪作用力强。临证需注意的是，温疫初起虽有头疼身痛，但为邪热浮越于经所致，不可认为伤寒表证而用麻黄、桂枝之类强发其汗，因为“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”；病虽有发热日晡益甚，不可认为阳明腑证而用大黄、芒硝之类峻下攻邪，因为“此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚”。

2 分消表里——三消饮

用于温疫表里分传，温疫邪气已经溃散即温疫的第二个阶段。吴有性提出：“邪气平分，半入于里则现里证，半出于表则现表证，此疫家之常事……宜三消饮调之……有经证者，当用三阳加法……至后反加胸满腹胀，不思谷食，烦渴，舌上苔刺等证，加大黄微利之。”三消饮是在达原饮方中加大黄、葛根、羌活、柴胡、生姜、大枣而成。所谓“三消”就是消里、消表、消半表半里，此方一可使膜原邪气溃散，二可使邪气表里分消，故吴氏强调此方为“治疫之全剂，以毒邪表里分传，膜原尚有余结者宜之”。如果邪气溃散，邪气入里入胃，舌苔从根部渐黄至中央，或者转深黄、黄黑，可用达原饮加大黄。如果邪从膜原外溃，可用达原饮三阳加法。所谓三阳加法，即当疫邪由膜原出表有三阳见证时可分别加入柴胡、羌活、葛根。但三味药在三消饮里不是必不可少的，其实要随证而加减。当出现胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦等症状，此为邪出少阳，可用达原饮加柴胡一钱；当出现腰背项痛时，此为邪溢太阳，可用达原饮加羌活一钱；当出现目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠等症状，此为邪出阳明，可用达原饮加葛根一钱。

可见，三消饮是在达原饮的基础上变化而来，应注意三消饮在达原饮的基础上必须加大黄，这是因为温疫治疗有一个重要精神，那就是和表必先通里。吴氏强调温疫“凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解”“邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表。下后里气一通，表气亦顺，向者郁于肌肉之邪方能尽发于肌表，或斑，或汗，然后脱然而愈”。所以吴氏主张下证“不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁”。可以看出吴氏主张温疫下不厌早，只要温疫邪气在膜原有溃散这种机势，便可用大黄，这是开门逐邪的最佳办法。

3 汗吐下因势利导

3.1 汗法——白虎汤

白虎汤用于温疫的第三阶段，疫邪已溃，中结渐开，疫邪外传。吴氏指出：“凡自外传者为顺，勿药亦能自愈。间有汗出不彻，而热不退者，宜白虎汤。”“此邪气适离膜原，欲表未表”，症见“脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热”，可见瘟疫邪气已经溃散，已经离开膜原，热邪有自内向外发越的趋势，但是还没有到表，症见发热汗出不退、大渴、大汗但汗出不彻。所以治疗就要因势利导，应用辛凉发散，辛寒清气的白虎汤内清外透。白虎汤方由石膏一两、知母五钱、甘草五钱、炒粳米一撮组成，“服之或战汗，或自汗而解”。

一方面吴氏推崇白虎汤为温疫辛凉发散的主方，方中石膏为君辛甘大寒，入肺经与胃经，清热解肌，它既能清肺胃的里热，又能透热解肌。清代温病大家吴鞠通所说的“白虎本为达热出表”，就是指白虎汤中的君药石膏既能清肺胃之热，又能辛散透泄，给热邪找出路，使热邪从表而出；知母苦寒不燥，具清热生津之功。两药配伍，既能清透热邪，又能保津、生津。另一方面吴氏又特别强调白虎汤要用得恰到时机，即当邪气离开膜原表里分消到气分，症见脉洪大，大热、大汗、大渴时，应果断使用白虎汤。但如果温疫初起，邪在膜原，脉虽数未至洪大，当用达原饮使邪溃散，此时“误用白虎，既无破结之能，但求清热，是犹扬汤止沸也”，溃散出表后再用白虎汤清热；或者当邪已入胃，有腹满、便秘实热互结时，当用承气汤攻下热结，此时“误用白虎，既无逐邪之能，徒以刚悍而伐胃气，反抑邪毒，致脉不行，因而细小”。

3.2 吐法——瓜蒂散

瓜蒂散用于温疫的第三阶段，疫邪已溃，分消表里，但里不表。吴氏指出：“温疫胸膈满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐，腹中满，欲饮不能饮，欲食不能食，此疫邪留于胸膈。”又曰：“惟胸膈痞闷，欲吐不吐，虽得少吐而不快，此邪传里之上者，宜瓜蒂散吐之，邪从其减，邪尽病已。”可以看出，此时温疫之邪已经从膜原溃散，邪已入里但偏于胸膈之上，宜吐之，正如《素问·阴阳应象大论》［3］所云：“其高者，因而越之。”

瓜蒂散方由甜瓜蒂一钱、 赤小豆二钱（研碎）、生山栀仁二钱组成。煎服法要注意：用水二钟，煎一钟，后入赤豆，煎至八分，先服四分，一时后不吐，再服尽。吐之未尽，烦满尚存者，再煎服。如无瓜蒂，以淡豆豉二钱代之。瓜蒂散的瓜蒂，吴有性只用了一钱，因瓜蒂毒性较大，一般掌握在一钱［4］。

3.3 下法——承气汤

承气汤用于温疫的第三阶段，疫邪已溃，邪已入胃。吴有性主张承气汤一定要用得及时，当温热邪毒深入于胃，深入于腑时，“邪传里之中下者，心腹胀满，不呕不吐，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭，并宜承气辈导去其邪，邪减病减，邪尽病已。”临证时吴氏指出三承气汤当辨证使用：如果“热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚结者，加芒硝软坚而润燥；惟存宿结而有瘀热者，调胃承气宜之。”服药时如出现畏惧汤药或呕吐，则“当为细末，蜜丸汤下”。

吴氏对下法颇有研究，他认为疫邪传里入胃，与伤寒传于胃家，承气的运用虽治法无异，但意义不同，“温病下不嫌早，伤寒下不嫌迟”。吴氏强调：“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”，但温疫用大黄的目的不是为下燥屎，而是为热邪开条出路，通大便是方法，而逐邪才是目的。温疫如果等到大便秘结，疫邪已经严重伤阴，那则养虎遗患，这时才用大黄明显为时已晚，所以下不厌早。因此提倡应用下法治疗温疫勿拘于结粪，“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也”。而伤寒则下不嫌迟，否则致邪气内陷，变证迭生。

《温疫论·急证急攻》中记载：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日，必死。”这是一日而有三变的危急证，治应不循常法，采取“数日之法，一日行之”的紧急措施，一日之内运用了达原饮疏利膜原，三消饮表里分消，大承气攻下瘀热。体现了吴氏“客邪贵乎早治”的祛邪原则，在病人“气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘”之时，果断攻邪，邪从其减，邪尽病已。

4 小结

综上所述，《温疫论》根据温疫发病与传变特点，提出治疗疫病以逐邪为第一原则，倡导温疫逐邪分为疏利膜原、分消表里、汗吐下因势利导3个阶段。当然吴氏在逐邪之后也会重视养阴、护胃及其他方法的综合运用［5］。吴有性治疫方法经验丰富，理法方药独具特色，大大丰富充实了疫病的辨证论治内容，值得我们深入学习。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）指出本病病机轻型多为寒湿郁肺和湿热蕴肺，普通型多为寒湿阻肺和湿毒郁肺，重型多为疫毒闭肺和气营两燔，危重型则为内闭外脱，恢复期多为肺脾气虚或气阴两虚，临床应分期辨证治疗。目前新冠肺炎疫情依然严峻，中医药在新冠肺炎的防治中将大有可为。重温经典，融会贯通，传承精华，守正创新，不断提高中医临床辨证思维能力，是我们中医人的责任和使命。故今天再次研读《温疫论》治疫三法五方，对于新型冠状病毒肺炎中医治疗有诸多启示。