韦柏安 谭文岳 郭震浪 向松涛

前列腺癌是男性最为常见的恶性肿瘤之一[1]，近年来前列腺癌的发病率呈上升趋势[2]。目前Gleason评分是评估前列腺癌患者风险分层的重要手段[3]。但有研究指出前列腺穿刺活检标本的Gleason评分与前列腺癌根治术(radical prostatectomy, RP)术后的Gleason评分不一致，约有40%的患者出现了病理升级[3]。有学者认为代谢综合征(metabolic syndrome, Mets)可能是引起Gleason评分病理升级的因素，但结果存在争议[4-5]。因此为探讨Mets与RP术后病理升级的相关性，我们进行了meta分析，以期为临床研究和科学决策提供依据。

对象与方法

一、研究对象

由2名研究者对知网、万方、CBM、维普、PubMed、Embase和Cochrane图书馆数据库中搜索相关的研究进行同步检索，检索时限为从建库至2021年9月。相关的中文检索词包括“前列腺癌根治术后”、“升级”等；相关的英文检索关键词包括“prostatectomy”、“metabolic syndrome X”等。

二、方法

对以上7个电子数据库进行检索后，纳入相关的观察性研究文献，排除无法获取数据的文献和动物研究文献，最终确定了430项文献。在去重、阅读标题、摘要及全文后，共纳入5篇文献[4-8]，共涉及22 295名参与者。对所纳入的文献使用纽卡斯尔-渥太华量表评分后，纳入的5篇被认为是高质量的文献。最终所得文献使用Review Manager 5.4软件进行meta分析并根据异质性选择效应模型。

结 果

所纳入的5篇文献，有3篇文献提示Mets会使RP术后病理升级[4,6-7]，2篇文献发现Mets与术后病理升级无关[5,8]。对纳入的文献进行合并后，异质性显著(I2=53%，P=0.07)，因此采用随机效应模型进行合并分析。合并OR为1.33(95%CI：1.13～1.58)，结果显示与无Mets的患者相比，Mets患者有约33%的概率出现病理升级。同时使用留一法进行敏感性分析，结果表明meta分析结果稳定。结果显示，有Mets的患者比没有Mets的患者具有更高的病理升级风险。利用Begg漏斗图评估文献是否存在发表偏倚，结果显示漏斗图不对称，表明存在发表偏倚。

讨 论

2014年国际泌尿病理协会对Gleason评分系统进行了修正，使前列腺穿刺活检标本与RP术后病理一致性有所提高，但仍有约25%的患者存在病理升级的情况[9]。De Nunzio等[4]认为Mets与RP术后Gleason评分病理升级相关，但Zheng等[5]认为Mets与病理升级无关。

本研究结果显示，Mets是促使前列腺癌患者的病理升级的独立影响因素。前列腺穿刺活检标本及RP术后病理标本评分不一致是前列腺癌中独立且具有临床意义的预后指标。病理升级与病理一致的肿瘤相比，病理升级的肿瘤更具侵袭性，且术后更容易出现生化复发[10]。这意味着对于术后出现病理升级的患者可能需要进行挽救性治疗[11]。对于危险度较低的前列腺癌，RP是最佳的治疗方式，但对于高危前列腺癌的治疗，放疗及内分泌治疗仍是目前临床使用最广泛的方案[12]。因此临床遇到Mets的前列腺癌患者，进行术前评估时即应警惕病理升级可能。

Mets与前列腺癌之间的机制目前尚未明确，可能是通过影响前列腺周围的微环境从而引起前列腺的改变[13]。也有研究表明Mets可能是通过 MeS/CTBP1/CYP19A1来调控肿瘤及血清周围的雌二醇水平，从而直接影响肿瘤细胞的增殖[14]。通过了解Mets与前列腺癌的关系可以为合并Mets的前列腺癌患者提供更好的治疗方案，同时也可能对前列腺癌的进展有更深入的了解。在对前列腺癌患者临床诊疗的过程中，对Mets的管理是至关重要的[13]。

本研究的不足包括所纳入的研究存在发表偏倚，其次也有研究指出Mets的成分累积会不断增加国际泌尿病理协会分级中2～5级患者病理升级的风险[5]，因此对于Mets与病理升级可能还存在其他的中介因素和混杂因素。再者，本研究总共纳入5篇文献，所纳入的文献研究均为回顾性研究，且不同研究的病理学家水平不同，可能存在选择偏倚及信息偏倚。

综上，本项研究结果显示Mets是促使前列腺癌患者的病理升级的独立影响因素，但因目前证据有限，这种关系仍需进一步确认。就目前而言，这项研究对于有Mets的前列腺癌患者，尤其是对 RP患者的预后有一定参考价值。