游淑红， 彭贵平， 陶 荣

九江市第一人民医院， 江西 九江 332000

间质性肺病指的是结缔组织病变累及肺支气管、小叶间隔和肺泡间隔的弥漫性肺部疾病，目前认为是由于体内活化淋巴细胞与巨噬细胞激活后形成损失肺脏组织物质，随着病情进展会出现限制性通气功能障碍以及气促等体征，对患者的生活质量与身心健康产生严重的影响[1]。以往临床诊断病理学以活检作为金标准，缺点是具有创伤性，影像学检查是目前重要的诊断方法，但是CT、磁共振成像检查价格昂贵，而且在部分患者中特异性不高。超声检查价格低廉，且超声检查通过传播形成的B线可以对肺间质损伤进行判断[2]，但目前如何选择对间质性肺病更好的诊断方式还需进一步探索。本研究采用肺部超声检查应用于诊断间质性疾病，同时与高分辨率CT(HRCT)诊断结果进行对比，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月我院收治的127例结缔组织疾病患者进行本研究。患者经纤维支气管镜、HRCT等检查结合患者临床表现确诊。将患者分为间质性肺病组(97例)和非间质性肺病组(30例)。间质性肺病组和非间质性肺病组患者的年龄、体重指数(BMI)、性别构成、吸烟情况、合并疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：年龄39～74岁；符合结缔组织疾病的诊断标准[3]和间质性肺病的诊断标准[4]；所有患者均在我院接受治疗、检查，肺部超声检查与HRCT检查间隔时间在1周之内；患者及家属知情同意。排除标准：结核杆菌感染、肺癌患者；合并COPD、哮喘或其他类型肺部疾病患者；心力衰竭患者；尘肺病患者；放射性肺损伤患者；既往具有肺部或开胸手术史患者。

1.2 方法

1.2.1超声检查

采用GE LOGIQ E-9彩色超声诊断仪进行肺部超声检查。探头：2～5 MHz凸阵；9～11 MHz线阵换能器；患者仰卧位，打开肋间隙后使用3.5 MHz凸阵探头和9 MHz线性探头进行检查，探头放置在患者肋间隙纵向垂直置于肋骨上，观察到胸膜线范围较纵向检查多时获取图像；B线时采用纵向扫查法，胸膜线时采用倾斜扫查法。观察超声特征、计算肺部超声评分。间质性肺病主要表现为弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现。

肺部超声评分主要根据患者的肺部B线数量：无B线或最多数量1～2条(0分)，一个切面B线数量最多3～4条(1分)，一个切面B线数量最多5～6条(2分)，一个切面B线数量最多>6条(3分)；胸膜厚度测定值评分：患者的胸膜厚度≤0.5 mm(0分)，胸膜厚度范围0.5～1.5 mm(1分)，胸膜厚度范围>1.5 mm(2分)；胸膜表面状况评分：胸膜表面光滑(0分)，胸膜表面超声下表现较为粗糙(1分)，胸膜线表现为非连续性、表面凹凸不平(2分)；超声检查发现胸膜下小结节样表现低回声：无(0分)，有(1分)。

1.2.2HRCT检查

仪器：GE LIGHTSPEED 64排螺旋CT，扫描参数为：管电压：120 kV，管电流：220 mA，层厚：0.625 mm，层间距：0.625，螺距：1.375。患者取仰卧位，自肺尖至肺底开展检查，肺窗：窗宽1600 Hu，窗位-600 Hu。纵隔窗：窗宽350 Hu，窗位40 Hu，完成扫描后两名影像学5年影像诊断经验医生独立阅片，对患者胸部磨玻璃影、网格影、蜂窝影分析判断。

1.2.3肺功能检测

仪器：德国耶格公司MS-Diffusion肺功能仪，患者取坐位，套上咬嘴，夹闭鼻子，检测间质性肺病组、非间质性肺病组患者的肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、肺总容积(TLC)、一氧化碳弥散量(DLCO)。对间质性肺病患者病情程度分为轻度、中度和重度，DLCO实测值/预计值(%)范围60%～80%为轻度，DLCO实测值/预计值(%)范围40%～59%为中度，DLCO实测值/预计值(%)范围<40%为重度。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的肺部超声征象差异

间质性肺病组患者的B线、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺检出率显著高于非间质性肺病组患者(P<0.05)。见表1和图1。

图1 轻度(a)、中度(b)、重度(c)间质性肺病患者的肺部超声影像

表1 两组患者的肺部超声征象差异[n(%)]

2.2 两组患者的肺部HRCT征象差异

间质性肺病组患者的磨玻璃影、网格影、蜂窝影检出率显著高于非间质性肺病组患者(P<0.05)。见表2和图2。

图2 轻度(a)、中度(b)、重度(c)间质性肺病患者的HRCT影像

表2 两组患者的肺部HRCT征象差异[n(%)]

2.3 肺部超声、HRCT检查诊断间质性肺疾病患者的临床价值比较

以最终临床确诊结果作为金标准，分别绘制肺部超声、HRCT检查诊断间质性肺病患者的四格表，经计算，肺部超声诊断间质性肺疾病患者的灵敏度为85.57%、特异度为80.00%，ROC曲线下面积为0.831；HRCT检查诊断间质性肺疾病患者的灵敏度为93.81%、特异度为86.67%，ROC曲线下面积为0.908。见表3。

表3 两组患者的肺部超声、HRCT检查的临床价值比较(n)

2.4 两组患者的肺功能参数及肺部超声评分比较

间质性肺病组患者VC实测值/预计值(%)、FVC实测值/预计值(%)、TLC实测值/预计值(%)、DLCO实测值/预计值(%)测定值均显著低于非间质性肺病组患者，且差异具有统计学意义(P<0.05)；间质性肺病组患者的肺部超声评分显著高于非间质性肺病组患者，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的肺功能参数及肺部超声评分比较

2.5 不同病情程度的间质性肺病组患者肺部超声评分比较

重度组、中度组和轻度组的肺部超声评分在三组之间相互比较，且差异具有统计学意义(P<0.05)，评分呈逐渐降低的趋势。见表5。

表5 不同病情程度的间质性肺病患者肺部超声评分比较

2.6 间质性肺病患者肺功能参数与肺部超声评分的相关性

间质性肺病组患者VC实测值/预计值(%)、FVC实测值/预计值(%)、TLC实测值/预计值(%)、DLCO实测值/预计值(%)测定值与肺部超声评分均呈显著的负相关关系(P<0.05)。见表6。

表6 相关性分析结果

3 讨论

间质性肺病指的是患者以肺泡及其周围组织慢性非肿瘤、非感染性异质性炎症作为病理变化肺实质疾病的统称，目前发病的具体原因尚未明确，一般认为继发于各种职业或环境暴露、药物毒性、结缔组织病等[5,6]。以往胸部CT检查在诊断间质性肺病最为常用，可以通过观察肺部不同层面、病变性质以及病变范围开展评价和分析，了解患者病变程度，但是HRCT费用较高，并不适用于随访观察[7]。本研究中在CT检查中间质性肺病组患者的磨玻璃影、网格影、蜂窝影检出率显著高于非间质性肺病组患者，提示间质性肺病CT主要表现为磨玻璃影、网格影、蜂窝影。间质性肺病患者由于肺间质纤维素形成后，患者肺泡壁增厚，因此表现为蜂窝网格影，其中非特异性间质性肺炎则由于有肺泡内液体增多，同时发生炎症细胞浸润，因此表现为磨玻璃影，基本同本研究结果一致[8]。

大量研究证实肺超声由于对肺内气-液平衡敏感性高，人体肺脏组织由于气体对超声波具有反射作用，探查难度增加，多数肺部病变会导致肺泡内的气体含量下降，气液比发生改变，导致超声形成伪影，因此超声检查可以为间质性肺病提供相应的诊断依据[9]。本研究中间质性肺病组患者的B线、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺检出率显著高于非间质性肺病组患者，提示间质性肺病在肺超声检查中以B线、胸膜增厚、胸膜表面粗糙、白肺为主要特征。B线指的是在人体胸膜线形成离散垂直的高回声伪像，同肺脏运动形成同步，人体正常肺没有或仅有少量的B线，间质性肺病患者肺部存在渗出液、漏出液等造成空气含量降低，小叶间隔由于胶原和纤维组织沉积增厚，肺密度增加，超声波到达肺部表面时就会形成弥漫的B线，病变越严重则B线数量越多[10，11]。

本研究通过分层研究发现重度组、中度组和轻度组的肺部超声评分在三组之间相互比较，评分呈逐渐降低的趋势，通过相关性分析发现,间质性肺病患者肺功能指标测定值与肺部超声评分均呈显著的负相关关系，提示间质性肺病患者病情越严重，肺部超声评分越高。主要是考虑到轻度患者一般以胸膜增厚为主，中度患者则可见到B线与胸膜下结节，重度患者B线显著增多，“肺滑动征”减少，考虑是胸膜下纤维化导致胸膜运动减少[12]。本研究将临床确诊结果作为诊断金标准，结果显示，肺部超声诊断间质性肺病的灵敏度为85.57%、特异度为80.00%，提示肺部超声在间质性肺病中具有一定的诊断价值。有学者纳入39个系统性硬化症患者，分析发现B线数量与HRCT评分呈正相关，提示肺超声可能是一种新的诊断间质性肺病的无创、无辐射技术[13]。

本研究还发现间质性肺病患者肺功能各项指标测定值均显著低于非间质性肺病组患者，且间质性肺病组患者的肺部超声评分显著高于非间质性肺病组患者，提示间质性肺病患者肺脏功能受到影响，肺部超声评分明显升高。研究显示肺间质、肺泡间隔发生纤维增生导致胸膜肥厚，肺体积减小，胸膜增厚且发生粘连，肺扩张受限，因此间质性肺病患者发生限制性通气功能异常，肺功能指标降低[14]。还有研究显示肺间质及肺泡间隔纤维增生导致了呼吸膜增厚，气体弥散的距离增加，体内存在呼吸功能弥散障碍造成了肺功能下降[15]。

本研究证实了肺部超声评价间质性肺病具有重要的价值，超声检查安全性高，价格低廉，可以作为临床诊断和随访的重要方法，虽然与高分辨率CT相比诊断灵敏性和特异性有待提高，但是仍不失为早期诊断和定期随诊间质性肺病的重要影像学检查方法，而且利用相关性分析发现肺部超声评分同患者肺功能之间呈负相关关系，有助于为临床判断患者病情严重程度提供依据。但是本研究随访时间短，未能对患者开展动态观察，而且样本量少，可能导致结果存在一定的偏倚，还有部分患者未能通过肺组织活检病理证实，今后还需要增加样本量和多中心合作进一步研究。

综上，肺部超声检查对于诊断间质性肺病的价值及与HRCT诊断效果近似，但是其具有操作简单的优势，同时对于评估患者病情具有较好的一致性。