王晓燕 孙志薇 孙彩霞 刘琴 米光丽 马海佳

早产儿出生后由于各系统发育不完善，抵抗力低下，易发生各种并发症，如坏死性小肠结肠炎、贫血、高胆红素血症等[1]。与足月儿相比，早产儿贫血发生时间早，程度重，可影响早产儿的生长发育，严重者可危及生命[2]，而高胆红素血症是早产儿就诊或住院的常见原因之一，过高的胆红素水平可导致严重的神经系统后遗症[3]。有研究显示[4]，断脐时间会影响早产儿发生高胆红素血症及贫血。但目前最佳断脐时间尚未建立明确的临床标准，有研究认为早断脐不仅可降低早产儿出现红细胞增多症的情况，也可减少早产儿进行蓝光光疗的比例[5]，相反的也有研究显示延迟断脐可以减少早产儿输血量、稳定血压，提高存活率[6]。而世界卫生组织于2013 年颁布并推行新生儿早期基本保健（EENC）技术并推荐延迟断脐，即在新生儿娩出后5 s 内开始彻底擦干新生儿，若新生儿有呼吸或哭声，将其置于俯卧位与母亲皮肤接触，同时处理脐带，且在处理脐带过程中不进行常规消毒，脐带断端不放置任何药物和材料，使脐带断端开放与空气接触，自然脱落[7]。因此本研究探讨EENC 推荐的延迟断脐及脐带处理方式对阴道分娩早产儿发生贫血和高胆红素血症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1—12 月在宁夏医科大学总医院新生儿重症监护病房住院的184 例早产儿作为观察组，同期在银川市妇幼保健院出生的161 例早产儿作为对照组。纳入条件：阴道分娩；32 周≤出生胎龄＜37 周；1500 g＜出生体质量＜2500 g；生后1、5、10 min Apgar 评分均＞7 分；生命体征稳定：体温36～37 ℃、呼吸40～60 次/min、心率110～150 次/min、血氧饱和度＞88%、血压46～61/23～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除条件：①早产儿。先天性畸形，先天性疾病，双胎输血综合征等；②早产儿母亲。患有中重度贫血、地中海贫血、红细胞增多症、Rh 溶血、ABO 溶血等血液疾病；患有前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等妊娠期疾病。剔除条件：住院期间出现如脑室内出血等严重并发症；住院过程中病情危重，家长放弃治疗或转院。对照组中男80 例，女81 例；胎龄34.05±1.52 周；出生体质量2049.88±267 g；身长43.65±2.90 cm；头围30.26±2.12 cm ；5 min Apgar评分8.85±0.67 分；1 min Apgar 评分8.60±1.22 分；早产儿母亲产前血红蛋白120.50±11.24 g/L。观察组中男91 例，女93 例；胎龄34.56±1.49 周；出生体质量2030.68±271 g；身长43.95±2.95 cm；头围30.49±2.17cm；5 min Apgar 评分8.97±0.60 分；1 min Apgar 评分8.82±1.23 分；早产儿母亲产前血红蛋白116.59±12.61 g/L。两组早产儿性别、胎龄、出生体质量、身长、头围、1 min 和5 min Apgar 评分及母亲产前血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 早产儿出生后实施早断脐(立即或10 s 内断脐)及脐带护理，用“气门芯”套扎脐带，在距脐根部0.5 cm 处剪断，挤出残余血液，断端用2.5%碘酊烧灼后无菌纱布覆盖，待脐带残端干燥后去除无菌纱布，每天用75%酒精消毒脐根周围，直至脐带残端脱落，脐窝干燥，无分泌物。

1.2.2 观察组 根据EENC 技术的临床实施建议[7]给予延迟断脐及脐带护理，即早产儿出生后5 s 内彻底擦干，并趴在母亲胸部，助产士用手触摸早产儿脐带根部，待脐带不搏动后1～3 min 在离脐带根部2 cm 处放置第1 个无菌塑料夹，向远离早产儿的方向挤压脐带内血液，在距离脐带5 cm 处放置第2个无菌塑料夹，在2 个夹子之间靠近第1 个夹子的部位断脐、结扎脐带，且脐带断端不放置任何药物和材料，保持脐带断端开放与空气接触，待脐窝干燥，无分泌物，脐带残端自然脱落。

1.3 观察指标

（1）血红蛋白和红细胞压积：早产儿出生24 h和出生后1 周分别常规抽取末梢血检测血红蛋白和红细胞压积。

（2）高胆红素血症诊断标准：出生后24 h 内出现黄疸，程度重，持续时间长，黄疸退而复现，经皮或血清胆红素＞15.0 mg/dl，或每日上升超过5 mg/dl[8]。

（3）贫血诊断标准：生后2 周内血红蛋白≤145 g/L[9]。

（4）红细胞增多症诊断标准：静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白＞220 g/L 或静脉血红细胞压积≥65%[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料采用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿血红蛋白、红细胞压积及贫血发生率比较

观察组早产儿出生24 h、出生后1 周血红蛋白、红细胞压积均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组贫血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组早产儿血红蛋白、红细胞压积及贫血发生率比较

2.2 两组早产儿高胆红素血症、红细胞增多症发生率比较

两组早产儿高胆红素血症和红细胞增多症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组早产儿高胆红素血症、红细胞增多症发生率比较

3 讨论

3.1 EENC 的实施背景

世界卫生组织西太平洋地区办公室制定和发布的EENC 指南中强调其基本保健的时间窗口不仅包括早产儿出生后的时间，还应把握在分娩期间的保健措施的落实，即在出生期间和出生后立即改善卫生保健和质量控制[11]。目前已在8 个国家(中国、柬埔寨、老挝、蒙古、巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛、越南)开展[12]，我国疾病预防控制中心妇幼保健中心于2016 年引进该理念，同时在全国6 家医院已开展试点工作[13]，宁夏医科大学总医院于2016 年5 月启动并落实实施。且陈蓉等[14]学者表示，EENC 项目提倡的延迟断脐，脐带局部不使用消毒剂的护理方式可使脐带的干燥脱落过程体现整体脱水干燥的生理过程，更利于早产儿更好适应子宫外的生活。

3.2 早产儿不同时间内血红蛋白、红细胞压积和贫血发生率的分析

新生儿出生后，胎盘与新生儿之间的血液循环仍然存在，待肺血管充盈后，肺泡才能充分扩张，即胎盘-新生儿输血，并且要经过短暂的时间，肺内的液体被循环系统和淋巴组织吸收，才能建立有效的呼吸，使血氧分压升高，当血氧分压上升到一定程度，脐动脉才关闭，从而终止生理性胎盘-新生儿输血过程[15]，而贫血是早产儿血液系统最常见的疾病，若贫血不能及时纠正，则引起生长发育迟缓、骨骼系统发育异常、免疫力低下等，严重者影响远期健康结局[16]。本研究观察组早产儿贫血发生率低于对照组，且在出生24 h、出生后1 周的血红蛋白和血细胞压积均高于对照组，这可能与延迟断脐增加了胎盘与新生儿之间的生理性胎盘输血有关，使早产儿血容量和血红蛋白升高。且国外有研究显示[17]，延迟断脐不仅是安全可行的，同时可增加血容量、血清铁蛋白和血红蛋白水平，与本研究结论相似。

相反如果在出生后立即断脐，则可能会影响脐带循环，导致生理性胎盘-新生儿输血过程缺失，即妨碍到正常胎儿到新生儿状态后生理转化的过程，从而减少血液流向肺床，使早产儿丢失部分血容量，更易发生有效循环灌注不足，为适应机体需要，毛细血管增加对组织液的重吸收，导致血液稀释，使血红蛋白和红细胞压积水平降低，造成早产儿贫血[17-18]；且早断脐有可能导致过多的血液积存在胎盘中，增加母胎血型不合的发生概率[19]。

3.3 延迟断脐及脐带处理对早产儿高胆红素血症及红细胞增多症的影响

高胆红素血症是早产儿出生后再入院治疗的主要原因，在一定程度上可诱发胆红素脑病，将造成早产儿听力损害、智力发育落后等远期并发症，严重影响早产儿的生命健康及家庭和社会负担[20]。而红细胞增多症是新生儿时期发病率较高的常见疾病之一，其多与围生期缺氧有关[21]。研究显示[22]，延迟断脐在增加新生儿血容量的同时，亦有可能导致红细胞增多症、高胆红素血症的发生，且有可能错过最佳复苏时机，从而在一定程度上增加窒息的风险[22]。而血清胆红素作为直接反应高胆红素血症的生化指标，对早产儿预后具有重要意义[23]，本研究结果显示，两组早产儿高胆红素血症、红细胞增多症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这与Garabedian 等[24]得出的结论一致，即延迟断脐对增加高胆红素血症及红细胞增多症尚无明显影响。而针对延迟断脐是否会对早产儿最佳复苏时机造成不良后果的顾虑，本研究资料显示，两组早产儿1 min、5 min Apgar 评分比较差异无统计学意义，提示延迟断脐尚不会影响早产儿复苏治疗和增加窒息发生的风险，这与Katheria 等[25]研究一致。

综上所述，EENC 推荐的脐带处理方法能提高早产儿不同时间点血红蛋白和红细胞压积水平，降低贫血的发生率，且不增加高胆红素血症和红细胞增多症的发生风险，能在一定程度上提高阴道分娩早产儿的健康水平，从而改善早产儿生存质量。此外，本研究纳入的样本量较少、且分别来自全面推行实施EENC 的我院及尚未开始实施EENC 的附属教学医院，虽然2 所医院均拥有丰富的医疗资源、专业的医护团队及娴熟的产科操作技术且基线均衡，但2 所医院的建制、地理位置和环境等仍有不同，可能影响研究结果，因此应进行大样本的研究，进一步探讨EENC 中脐带处理方法的应用效果。