李豪 徐榆林 王海播 曲瑞杰 李育红

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是有创机械通气患者中最常见的并发症，临床诊断和治疗较为困难，病死率高。我国指南[1]指出，在所有的机械通气患者中，VAP的发病率达9.7%～48.4%，病死率达21.2%～43.2%。VAP 的发生延长了患者的机械通气时长与住院时长，给患者带来了巨大的经济负担。研究[2-5]显示，有创通气患者的口咽部定植了大量的细菌，在一定条件因素下（如气囊压力不足等），含有大量定植菌的口咽分泌物通过气囊与气管壁的缝隙进入下呼吸道的过程，是定植菌进入下呼吸道的主要途径，亦是VAP 发生的主要机制，故气囊的管理对降低微误吸和VAP 的发生率有着至关重要的意义。目前，临床中气管导管气囊材料主要是聚氨酯（polyurethanes，PU）和聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）两种，关于两种材料预防VAP 的效果仍存在争议，且缺乏相关的整合证据[6-9]。因此，本研究检索了国内外相关文献，系统评价了两种材料气囊对机械通气患者VAP 发生率的影响，为进一步做好临床气囊管理，减少微误吸，降低VAP 发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除条件

纳入条件：①研究类型为随机对照临床试验（randomized controlledtrial，RCT）或半随机试验；②研究对象为经气管插管或气管切开行机械通气的患者，年龄≥18 岁；③干预措施为试验组采用PU气囊气管导管；对照组采用PVC 气囊气管导管；④结局指标包括VAP 发生率、ICU 住院病死率、ICU住院时长、气管插管时长、机械通气时长等，有一即可。排除条件：①重复发表文献；②无法获取全文的文献；③试验组混有其他干预措施的文献；④中英文以外文献。

1.2 诊断标准

①VAP 诊断标准[1]：参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》判定VAP 的发生。②微误吸诊断标准[10]：气管抽吸物中胃蛋白酶浓度＞200 ng/ml或淀粉酶水平＞1685 UI/L。③气管细菌定植：本研究中气管细菌定植阳性指气管抽吸培养细菌浓度≥106CFU/ml。

1.3 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和维普数据库。检索日期为建库以来至2021 年7 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式，同时进行手工检索、参考文献滚雪球等方法。中文检索词包括气管导管气囊、聚氨酯气囊、聚氯乙烯气囊、机械通气、呼吸机相关性肺炎；外文检索词包括：polyurethane cuff/polyvinyl chloride cuff/artificial respiration/mechanical ventilation/ventilator-associated pneumonia。

1.4 文献筛选与资料提取

由2 名研究者根据纳入与排除条件独立筛选文献并提取文献资料，主要包括文献基本信息、试验设计类型、样本量、干预措施、结局指标等。如两者存在差异则讨论解决或由第三者协助解决。

1.5 文献质量评价

由2 名作者按照cochrane 评价手册对文献进行质量评价。评价内容主要包括：随机分配的方案、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。如存在意见不一致则讨论解决或咨询第3 位研究者。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.4 软件进行Meta 分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（confidence intervals，CI）表示；计数资料采用优势比（odds ratio，OR）及95%CI表示。采用Q检验和I2检验对纳入的各项研究进行异质性分析，若无明显的异质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型分析；若存在明显的异质性（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果

最终纳入7 篇文献，均为外文，共包括675 例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和文献质量评价

纳入的7 篇文献中，其中6 篇为随机对照分组，1 篇为半随机试验分组。纳入文献基本特征见表1。文献质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 文献的质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 VAP 发生率 有6 篇文献[7,11-14,16]报告了两种材料的气囊对机械通气患者VAP 发生率的影响。共纳入646 例患者，研究间存在异质性（P=0.06，I2=52%），敏感性分析排除掉Philippart 等[7]研究后，异质性I2降到了0%，差异有统计学意义［OR=0.52，95%CI（0.34,0.81）,P=0.004］，见图2。

图2 PU 气囊组与PVC 气囊组间VAP 发生率的森林图

2.3.2 ICU 病死率 有4 篇文献[11,12,14,16]报告了两种材料的气囊对机械通气患者ICU 病死率的影响。共纳入了260 例患者。合并结果显示研究间同质性好（P=0.87，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，PU 气囊组的ICU 病死率与PVC 气囊组差异无统计学意义［OR=0.75，95%CI（0.38,1.49）,P=0.42］，见图3。

图3 PU 气囊组与PVC 气囊组间ICU 病死率的森林图

2.3.3 ICU 住院时长 6 篇文献[7,11-15]报告了两种材料的气囊对机械通气患者ICU 住院时长的影响。共纳入了647 例患者。合并结果显示研究存在异质性（P=0.03，I2=61%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，两组住院时长差异无统计学意 义［OR=0.26，95%CI（-1.60，2.13），P=0.78］。敏感性分析排除Mahmoodpoor 等[11]和Suhas等[14]研究后，合并结果无明显异质性（P=0.49，I2=0%），采用固定效应模型分析后，两组差异仍无统计学意义［OR=0.22，95%CI（-0.98，1.42），P=0.72］，见图4。

图4 PU 气囊组与PVC 气囊组间ICU 住院时长的森林图

2.3.4 插管时长 4 篇文献[7,14-16]报告了两种材料的气囊对机械通气患者插管时长的影响。共纳入了469 例患者。合并结果显示存在明显异质性（P=0.07，I2=57%），敏感性分析未发现异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，两组插管时长差异无统计学意义［OR=-0.22，95%CI（-1.26，0.82），P=0.67］，见图5。

图5 PU 气囊组与PVC 气囊组间插管时长的森林图

2.3.5 微误吸发生率 2 篇[12,15]文献报告了两种材料的气囊对机械通气患者微误吸发生率的影响。共纳入了77 例患者。合并结果显示研究间同质性好（P=0.25，I2=25%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，PU 气囊组微误吸发生率低于PVC 气囊组，差异有统计学意义［OR=0.27，95%CI（0.10，0.69），P=0.006］，见图6。

图6 PU 气囊组与PVC 气囊组间微误吸发生率的森林图

2.3.6 气管细菌定植发生率 3 篇文献[7,12,16]报告了两种材料的气囊对机械通气患者气管内细菌定植发生率的影响。共纳入了368 例患者。合并结果显示研究间同质性好（P=0.59，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，两组气管内细菌定植发生率差异无统计学意义［OR=1.05，95%CI（0.66，1.68），P=0.84］，见图7。

图7 PU 气囊组与PVC 气囊组间气管内细菌定植发生率的森林图

3 讨论

3.1 PU 气囊气管导管VAP 和微误吸发生率更低

有创通气患者由于人工气道的建立，气道的正常解剖结构遭到破坏，其防御能力下降导致呼吸道分泌物增多，同时因为插管的存在，患者无法进行有效咳嗽，导致口咽下—气囊上滞留了含有大量定植菌的口咽分泌物。若该分泌物无法通过声门下吸引及时清除，则会沿着气囊与气管壁之间的微小缝隙慢慢进入下呼吸道，造成微误吸[17]。久而久之，当下呼吸道积累了一定量的定植菌群，引起了小气道的阻塞，患者就表现为VAP。

本研究是针对ICU 人工气道患者使用不同材料的气管导管气囊对患者临床疗效的系统评价。分析结果显示，相比于PVC 气囊，PU 气囊可以降低患者VAP 和微误吸的发生率，该结果与Miller 等[6]、Blot 等[18]的研究结果相似。Blot 等[18]的系统评价认为PU 气囊能够更有效地预防微误吸与VAP 的发生，或者至少是延迟了微误吸与VAP 的发生。PU气囊组的VAP 与微误吸发生率低的原因可能是，传统的PVC 气囊膜厚度约50～70 μm，而PU 气囊膜厚度仅有7～8 μm，因此PU 气囊能够更好地与气管壁贴合，其两者之间形成的通道会更狭小，从而可以保证更好的气道封闭性，防止气囊漏液与微误吸的发生，从而降低VAP 的发生率。但因缺乏原始数据，本文未对两种材料的微误吸或VAP 的发生时间进行整合分析，所以关于短期还是长期有创通气患者谁更能从中受益，暂时还无法定论。

3.2 两种气囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院时长等方面无差别

本研究结果表示，两种气囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院时长、插管时长、气管细菌定植发生率方面差异无统计学意义。一方面可能是因为这些指标的相关影响因素较多，可能与患者病情的种类，严重程度等方面更加密切，而气囊材料对其的影响可能相对较小；另一方面可能是ICU 死亡率或者气管细菌定植发生率（≥106CFU/ml）等指标的发生率较低，若要表现出统计学意义，可能需要更大样本量进行分析。

3.3 研究局限性

本研究仍存在一些局限性：①气囊的形状可能会影响到气囊的封闭性，然而个别研究未明确报道所使用的PU 和PVC 气囊的形状，这可能对研究结果产生一定影响；②纳入人群病种不一，如外科手术后及其他原因入ICU 进行有创机械通气的患者；③纳入的研究少且文献质量高低不一，部分文献没有报道是否实施盲法，存在实施偏倚的情况，仅有1 篇文献质量等级为A；④部分结局指标纳入的文献数量较少；⑤VAP 的诊断可能存在差异。因此本研究结论仍需更多大样本、多中心、高质量、全指标的研究进一步的验证分析结果。

综上所述，本研究结果建议，对于行有创机械通气的患者，无论通气时间的长短，宜采用PU 制成的气囊导管预防VAP 的发生。