胡艺潇 周芸丽 陈春燕 杨艳艳 王丹

摘  要：目的  观察九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激治疗产后腹直肌分离的临床疗效。方法  选取2020年8月～2021年8月曲靖市妇幼保健院产后保健与盆底康复科收治的96例患有产后腹直肌分离的患者为研究对象，利用随机数表法分为治疗组和对照组，每组48例。治疗组患者采用九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激进行治疗，隔日1次，10次为1个疗程;对照组患者采用自主功能锻炼配合低频电刺激指导治疗，每次训练3～4组，隔日1次，10次为1个疗程。观察两组患者在治疗前后的腹围缩减及腹直肌分离恢复情况，并进行疗效评价。结果  治疗前，两组患者的脐上3 cm、脐中、脐下3 cm的围度及腹直肌分离范围对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组患者腹围减小情况、腹直肌分离范围恢复情况较对照组更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  给予产后腹直肌分离患者九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激进行治疗，可有效促进患者腹围减小及产后腹直肌分离的恢复。

关键词：腹部;九宫;经络推拿;产后腹直肌分离

中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：文章编号：1009-8011（2022）-5-00-04

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是指妊娠晚期，增大的子宫会将腹白线拉伸、变薄，使腹部左右两侧平行位置的腹直肌从腹白线处分开，导致腹直肌分开间距超过2 cm的情况[1]。分娩后，产妇腹部肌肉松弛明显，且两侧腹直肌间距无法自行恢复到产前原有的位置和形态，多余脂肪、赘肉堆积在腹部[2]。相关研究[3-4]表明，产后腹直肌分离常发生在孕晚期及分娩后，产妇的腹直肌分离发生率高达30%～70%。若不及时对发生产后腹直肌分离的产妇采取相应的干预措施，便会导致产后6～8周仍有30%女性的腹直肌不能得到有效修复。Sperstad等[5]对300例初产妇进行评估，发现孕21周、产后6周、产后6个月和产后12个月腹直肌分离的发生率分别为33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，即产后有2/3的人有腹直肌分离，1年以后仍然有1/3的人有腹直肌分离。通常产后腹壁紧张度的恢复需6～8周，所以及早进行腹部形态的恢复治疗至关重要[6-7]。鉴于此，本研究观察了九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激治疗产后腹直肌分离的疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年8月～2021年8月曲靖市妇幼保健院产后保健与盆底康复科收治的96例患有产后腹直肌分离患者为研究对象，利用随机数表法分为治疗组和对照组，每组48例。所有患者均完成盆底肌力筛查，且盆底综合肌力≥Ⅲ级。治疗组患者中，年龄20～48歲，平均（34.13±2.47）岁;单胎妊娠28例，多胎（两胎及以上）妊娠20例;顺产32例，剖宫产16例;腹直肌距离脐中位置21.6～47.5 mm，平均（33.73±3.28）mm。对照组患者中，年龄20～48岁，平均年龄（31.27±1.74）岁;单胎妊娠25例，多胎（两胎及以上）妊娠23例;顺产26例，剖宫产22例;腹直肌距离脐中位置22.7～49.3 mm，平均（32.87±2.63）mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有研究对象均自愿参加并签署知情同意书，本研究经曲靖市妇幼保健院医学伦理委员会审查批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①采用Beer的定量分类法[8]作为本次研究产后腹直肌分离的诊断标准，病理性产后腹直肌分离的界定值：脐上3 cm处>2.2 cm，脐中>2 cm，脐下3 cm处>2.2 cm，明确诊断为产后腹直肌分离;②均为产后42 d恶露已净;③无相关产科并发症;④产后42 d进行盆底功能筛查，盆底综合肌力≥Ⅲ级。

排除标准：①合并有产褥感染、出血性疾病、胃肠粘连或胃肠肿瘤者;②治疗依从性差，中途退出或失访者。

1.3  方法

治疗组患者采用九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激进行治疗。

推拿方法。患者取屈膝仰卧位，医者站立于患者左侧，手法操作以腹部后天八卦图为基础。①“运八卦”顺回环摩腹。医者将交叉的两手掌平放于九宫5区（脐中部），以掌心为着力面、腕关节为支点，由腕关节带动前臂以“运八卦”的形式，沿顺时针方向，以5区为中心交叉环旋摩揉全腹，即遵循“5-1-3-9-7”在九宫图上的数字的排列，顺时针推揉，60次/min，约5 min。②“运八卦”逆回环摩腹。沿逆时针方向，以5区为中心交叉环旋摩揉全腹，即遵循在九宫图上的数字排列“5-2-4-8-6”进行推揉，60次/min，约5 min。③“Z”形交叉推腹。医者两手四指并拢、虎口撑开，两手虎口在腹部呈对交叉状，指尖朝向患者腰部对侧，同样以5区为中心，遵循“4-9-2-5-8-1-6”或“6-1-8-5-2-9-4”的九宫顺序往返“Z”形交叉推揉腹部，60次/min，约5 min。④“一”字形拿捏腹部。医者拇指与其余四指相对用力拿捏腹部，上腹部自2区经9区拿捏至4区，中腹部自7区经5区拿捏至3区，下腹部自6区经1区拿捏至8区，腹部三区均为“一”字形推拿，30次/min，约5 min。⑤“米”字轨迹擦腹[9]。整个运行轨迹以“米”字为主顺序完成，同样遵守九宫的“9-1-3-7-4-6-2-8-5”顺序摩腹，1次即为完成一个“米”字，25次/min，约3 min。⑥最后以“八卦”运腹法，在腹部肌肤上由浅入深进行摩腹5圈以结束整个流程。注意操作要点：所有步骤双手掌均不可抬离腹部皮肤，必须带动皮下组织一起运动，操作的频率及力度需根据患者实际腹直肌分离情况进行调整，操作时使用艾草油或者润肤油为润滑介质，同时要确保手法柔和、有力、均匀、持久、渗透，让皮肤深部渗透温热感，但又不会擦伤皮肤。

低频电刺激。使用普林格尔产后康复治疗仪YS-H100（生产企业：江苏福瑞科技有限公司，苏械注准20172232460）进行治疗。治疗时，患者取伸膝仰卧位，治疗者将涂有医用耦合剂的3对普林格尔专用圆形极片分别贴于产妇两侧腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌以及腹直肌处，再用2条专用腹带固定3对极片的位置，主机上选择“腹直肌分离”的治疗项目，治疗的刺激强度为患者感受到舒适的酥麻感、肌肉出现轻微震颤即可，治疗能量控制为60～150 mJ，治疗时间30 min/次。

推拿过程控制在20～25 min为宜（所有治疗者均经过专业手法的培训），配合低频电刺激，治疗30 min/次，隔天1次，10次为1个疗程。1个疗程结束后，再次进行治疗效果评价。

对照组患者采用自主功能锻炼配合低频电刺激指导治疗。自主功能锻炼。要求患者每日自行练习五个康复训练动作[10]：①跪姿收腹;②站姿收腹;③跪姿伸腿;④仰卧抬腿;⑤仰卧蹬腿。连续10次为1组，完成3～4组/d。

配合低频电刺激。治疗30 min/次（治疗方法同治疗组）。治疗疗程。隔天1次，10次为1个疗程。1个疗程结束后，再次进行治疗效果评价。

两组患者给予产后常规的健康教育及饮食指导。（1）家庭常规自主训练。嘱两组患者每日可自行在家配合腹式呼吸训练。采用鼻吸口呼，胸部保持不动，最大限度吸气鼓起腹部，再呼气让腹部慢慢回落归位，注意不是“收缩”腹部，而是“归位”腹部。结合上面两个动作，细心体会腹部的一起一落。坚持做10～15 min/d，建议6次/min。（2）切勿做卷腹动作。卷腹主要练习的是腹直肌，但在腹直肌分离情况下，卷腹动作使腹压增加，会使腹直肌分离加重。如仰卧起坐、仰卧卷腹、侧向卷腹、空中蹬单车等动作均不能做。（3）切勿做平板支撑。严重腹直肌分离患者腹部太弱，平板支撑可能做不到位，反而会进一步加剧损伤的腹直肌，使腹直肌分离的情况越来越严重。（4）切勿做负重及搬运重物等一系列增加腹压的动作。（5）注意营养调理。每日摄入适当的优质蛋白质、蔬菜和水果，饮汤水需适量，忌食油腻、辛辣、燥热、生冷之物，适当控制盐、糖的摄入量。

1.4  观察指标

观察患者治疗后腹围缩减及腹直肌恢复的情况。腹直肌恢复疗效判定标准[9-11]：治疗后，腹直肌分离距离≤2 cm，脐上、中、下各处腹围均缩减2 cm以上，均为有效治疗（其中腹直肌分离恢复至正常范围为治愈，腹直肌分离改善明显为显效）;若治疗后，腹直肌分离间距仍>2 cm，为治疗无效。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

测量腹直肌分离的方法。患者取仰卧屈膝位，双手交叉放置于胸前区。检查者站在患者右侧，将食指、中指和无名指并拢放在患者脐上3 cm处，嘱患者吸气，并在呼气同时，将头部与肩部轻轻抬离床面，检查者手指可明显触及两侧腹直肌的内侧部位，测量手指间的距离，即为脐上腹直肌分离距离[3]，同样方法测量脐中以及脐下3 cm腹直肌分离的距离。同一患者在治疗前后均由同一检查者统一测量。

腹围测量方法。脐上围：患者取屈膝仰卧位，用皮软尺测量正常呼吸时脐上3 cm水平一周的围度。脐围：患者取屈膝仰卧位，用皮软尺测量正常呼吸时脐中水平一周的围度。脐下围：患者取屈膝仰臥位，用皮软尺测量正常呼吸时脐上3 cm水平一周的围度。同一患者在治疗前后均由同一检查者统一测量。

1.5  统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗前两组患者腹围比较

治疗前，两组患者的腹围对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  治疗后两组患者腹围比较

经过1个疗程治疗后，治疗组患者的脐上3 cm、脐中以及脐下3 cm的围度缩减范围均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者腹直肌分离恢复总有效率比较

治疗组患者的治疗总有效率为87.50%，对照组患者的治疗总有效率为68.75%，治疗组患者的腹直肌恢复情况比对照组更显著对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中均无不良反应发生，且随访2～3个月两组患者的腹直肌均未再次出现分离现象。见表3。

3  讨论

随着妊娠期内胎儿体积不断增大，导致腹壁皮肤、筋膜、腱膜以及肌肉等过度牵拉[12]，结缔组织产生弹性改变，腹直肌逐渐松垮，最终出现分离的情况。中医学[13]认为，产后腹直肌分离这一类软组织损伤应属于“筋经”理论。其认为腹为阴，腰为阳，阴平阳秘，二者相互调节以维持整个腰腹部肌肉及力量的相对平衡。若平衡打破，阴阳之气，彼此欠缺，从而使筋经失稳。另一方面，五脏中肝在体为筋，主疏泄，肝可将脾胃所化生的水谷精微疏泄布散于筋经，濡润筋经，使筋经气血充盛且利于经络畅通。可见，筋经生理功能的正常发挥有赖于脾胃的运化充养和肝的疏泄布散，两者关系密切。当脏腑原有的化生、布散、滋养经筋等功能失常，均会导致经筋出现筋纵、筋结的表现，可在人体腹部反映为肌肉松弛、疼痛等。因此，筋经病的治疗应遵循“阴平阳秘、柔肝理脾”的原则，从而让筋经得以气血津液的润泽滋养，以致腹部肌肉及其相应的结缔组织得以恢复原有的弹性及紧张度，腹直肌重新恢复到原有的位置。

本次研究中运用九宫腹部经络推拿法主要结合了五行中圆运动的规律[14]，将腹部平分九宫，5居中宫，属土，内应脾胃，为中轴转枢。宫位1，属水，内应肾与膀胱;宫位3，属木，内应肝胆;宫位7，属金，内应肺和大肠;宫位9，属火，内应心与小肠。治疗时首先从九宫中轴（脾胃）5区开始，分别采用顺回环“运八卦”、逆回环“运八卦”、“Z”形交叉推腹、“一”字形拿捏腹部、“米”字轨迹擦腹等推拿手法作用于肝胆、脾胃、心肾各区。在腹部持续进行手法运动，摩擦腹部产生热效应，改善腹部脾胃以及肝区域的血液循环，增强胃肠蠕动功能，加速气血运行，调理脏腑阴阳平衡，补脾胃之气，疏肝利胆[15]，以达到“柔肝理脾”之效，从而恢复筋经的生理功能。同时治疗过程中用双手掌在腹部进行循环摩腹揉脐，直接或间接借助外力疏通腹部经络[16]，具有柔肝理脾、益气活血、疏通筋经之效，达到“阴平阳秘”的治疗目的。进而改善腹部肌肉的疲劳度并增加部分腹部韧带的弹性，增强局部血液循环，提高整体腹部深浅两层肌肉的收缩力及耐力[17]。从而有效促进产后腹直肌分离的恢复，并且对首次或者二次生产后出现腹直肌分离可能带来的诸多并发症起到有效的预防作用。目前九宫腹部经络推拿法的临床运用也为治疗产后腹直肌分离提供了一种更加便捷、高效、绿色的治疗方式。

本研究还联合采用低频电刺激进行治疗，通过粘贴在腹部相应位置的电极片，对腹直肌、腹内外斜肌、腹横肌给予不同强度的低频电刺激，提高腹部肌肉的兴奋性，强化训练腹部肌群，达到锻炼腹部肌肉的目的[18]。研究结果分析显示，治疗前，两组患者腹围大小情况及腹直肌分离情况对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组患者的脐上

3 cm、脐中以及脐下3 cm的围度缩减范围均高于对照组，同时治疗组患者的腹直肌恢复情况也优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激可有效减小腹围，改善产后腹直肌分离，同时为产妇产后腹部塑形提供了有效的治疗手段。

综上所述，九宫腹部经络推拿法配合低频电刺激治疗产后腹直肌分离，极大提高了修复产后腹直肌分离的成功率，同时也增强产妇产后积极进行治疗的信心，提高临床疗效。

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