李亚东

（河南省西华第一医院康复科，河南 周口 466600）

吞咽障碍是脑血管疾病常见并发症之一，脑梗死后3天内吞咽障碍发生概率达51%。主要因控制喉、咽以及口等器官的神经功能出现障碍，致使咽喉以及咀嚼肌、会厌部肌肉、舌肌运动发生障碍［1］。吞咽障碍抑制摄取营养物质，影响康复进程，给患者身心造成巨大压力和不良影响，还易引发误咽、肺炎等并发症，甚至出现窒息，威胁患者的生命健康。吞咽功能是一种较为复杂的生理活动，需由多个层次相互协调完成，纤维束、皮质以及小脑中任何部位损伤都会引发吞咽功能异常［2］。本研究用补肾启闭针法联合吞咽康复训练治疗脑梗死后吞咽障碍疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2019年2月至2021年1月我院接受治疗的脑梗死后吞咽障碍患者，随机分为观察组和对照组各40例。观察组男26例，女14例；年龄45～70岁，平均（58.20±5.45）岁；吞咽障碍病程1～7天，平均（3.78±1.45）天；轻中度19例，中度21例。对照组年龄45～70岁，平均（59.39±5.51）岁；吞咽障碍病程1～7天，平均病程（3.84±1.23）天；轻中度20例，中度20例。两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》脑梗死临床诊断标准［3］；②经诊断确诊为吞咽障碍；③意识清醒；④年龄45～70岁；⑤患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①合并周围神经肌肉疾病以及帕金森病导致的吞咽功能障碍；②心、肝、肾等重大功能器官损伤；③认知障碍以及意识不清；④严重并发症。

2 治疗方法

对照组采用吞咽康复训练治疗。直接方法。此法重点进行进食训练以及体位训练，每周约训练4次，2周为一疗程，①患者进食时保持头部前屈，于卧位状态，躯干与床面约为30°，选择容易吞咽的食物，如蛋羹、菜泥、米糊、果泥等黏性微稠食物，进食所使用的勺子应该薄且小，进食下一口时需等上一口吞咽完毕。②侧方吞咽：梨状隐窝处于咽部两侧，吞咽后易残留食物，经颏部向左侧以及右侧做点头样吞咽动作，利于咽下隐窝于梨状的食物。③空吞咽与交互吞咽：进食吞咽后，反复作几次空吞咽动作，待食物全部咽下后再进食。④交互吞咽：交替吞咽流食和固体食物，或者每次吞咽后饮水少许。间接方法。该法每个月约训练8～10次，每次训练约30min，共治疗3个月。①门得尔松手法：如果喉部上抬无力，可按摩其颈部，上抬喉部促进吞咽。②声门上吞咽法：吸气后屏住呼吸，维持3秒后吞咽，吞咽完毕自主咳嗽。②屏气-发声训练法：固定患者胸廓并保持声门紧闭，之后忽然大开声门，呼气发生。④声带闭合训练法：深吸气后屏住呼吸，维持3秒后训练清嗓，进行发长音训练。⑤冷刺激法：利用微量清水和冰冻棉棒刺激软腭、舌根、咽后壁，令患者空吞咽。

观察组加用补肾启闭针法治疗。穴位选取翳风、气海、风池、水沟、神道、天柱、神庭、三阴交、内关、咽四穴、太溪、廉泉穴。患者健侧卧位，穴位皮肤常规消毒，选取一次性针灸针，针刺水沟穴，斜向鼻中隔刺0. 3～0. 5寸，行提插手法，患者流泪为宜；针刺神庭穴，向后平刺0.5～0.6寸；针刺太溪、神道穴向上斜刺0.5～0.8寸；针刺三阴交、气海、内关穴，直刺0. 5～0. 8寸；针刺廉泉、天柱穴，直刺0. 5～ 0. 8寸；针刺翳风、风池，震颤进针0. 5～1寸，捻转0.5min并保持小幅高频，局部酸胀为宜；间隔20min再次行针，留针30min；咽四穴共有4个治疗点，均采取平刺针法。每日针灸1次，每周6次，连续治疗4周。

3 观察指标

吞咽功能评价。通过标准吞咽功能评价量表（SSA）、洼田饮水试验测试吞咽功能。SSA量表可评价吞咽功能，分值18～46分，吞咽功能与分数成反比。洼田饮水试验分为5个级别，患者端坐并饮用30 mL温开水，根据饮用时间、是否发生呛咳分5级计分，如表1所示。

表1 洼田饮水试验分级表

生存质量评估。采用吞咽障碍特异性生存质量量表（SWAL-QOL）对患者生存质量进行评估，分值44～220分，生存质量与分数成正比。

用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以（%）表示、用χ²检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

治愈：吞咽功能和摄食均恢复正常，洼田饮水试验评Ⅰ级。显效：经口进食，洼田饮水试验评Ⅱ级或者经治疗提高3级。有效：吞咽功能显著好转，常伴有饮食呛咳，洼田饮水试验评Ⅲ级或者经治疗提高2级。无效：吞咽功能无变化、洼田饮水试验无变化。

5 治疗结果

两组吞咽功能比较见表2。

表2 两组吞咽功能比较 （分，±s ）

表2 两组吞咽功能比较 （分，±s ）

洼田饮水试验评分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 40 37.63±3.55 22.39±2.14 11.455 ＜0.001 3.85±0.81 1.81±0.81 11.263 ＜0.001对照组 40 36.56±3.22 28.16±2.36 13.307 ＜0.001 3.75±0.80 2.42±0.95 6.773 ＜0.001 t 1.412 11.455 0.556 3.090 P 0.162 ＜0.001 0.580 0.003组别 例 SSA 评分

两组生存质量比较见表3。

表3 两组生存质量比较 （分，±s ）

表3 两组生存质量比较 （分，±s ）

组别 例 SWAL-QOL 评分治疗前 治疗后 t P观察组 40 123.21±3.28 153.34±5.15 31.209 ＜0.001对照组 40 122.25±3.84 141.17±4.56 20.072 ＜0.001 t 1.202 11.190 P 0.233 ＜0.001

两组临床疗效比较见表4。

表4 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

脑梗死是脑血管发生的急性阻塞性病变，造成脑组织缺氧和缺血，导致脑细胞变性、水肿，甚至坏死。吞咽困难是脑梗死常见并发症，按照吞咽阶段划分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍、食管期吞咽障碍，口腔期和咽期是脑梗死后吞咽障碍的高发期。口腔期吞咽障碍会造成口腔内食物残渣瘀积、鼻反流、流涎等。咽期吞咽障碍会造成呛咳、吞咽动作协调性差、咽喉部感觉障碍，严重者出现误吸。脑梗死后吞咽障碍改善关键在于解决腭、舌、咽喉部等与吞咽相关肌肉异常问题［4］。吞咽康复训练以神经促通技术为前提，通过面颊部运动、舌部运动、口唇运动提升构音器以及吞咽器官的血供，促进血液循环，调动咽喉部肌肉灵活性以及协调性，而且该训练助于提高咽部肌肉群活跃性，降低萎缩废用的风险［5］。

吞咽康复训练对改善脑梗死吞咽功能效果明显。基于经络学说，可对脑梗死后吞咽障碍行针刺治疗［6］。人体中以足少阴肾经、足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阴脾经、手太阴肺经、手少阴心经、任脉为主的经络循行路线经咽喉部。根据腧穴主治原则，即“经络所经、主治所及”，对上述经脉穴位行针刺治疗，可行性较高［7］。咽喉部存在部分腧穴，根据“近治作用”，治疗咽喉部疾病具有一定效果。

吞咽康复训练采用直接法和间接法，分别从摄食训练、感觉促进训练、刺激训练以及吞咽器官运动训练几个方面展开康复训练。补肾启闭针法主要从翳风、气海、风池、水沟、神道、天柱、神庭、三阴交、内关、咽四穴、太溪、廉泉穴等12个穴位行针。研究结果显示，治疗后两组吞咽功能均有所改善，观察组比对照组改善显著，说明补肾启闭针法联合吞咽康复训练治疗脑梗死后吞咽障碍具有良好的效果。相关研究表明［8］，益肾调神启闭针法行针过程中，按照特定的手法、深度以及针刺方向可发挥通关利窍、滋肾填髓、醒脑调神的功效。针刺水沟穴可开窍、熄风、醒神；针刺神庭穴可宁神醒脑；针刺神道穴可醒神开窍、宁心安神；针刺太溪可补肾水、滋肾阴；针刺天柱穴可通窍利咽；针刺咽四穴可调节咽缩肌；针刺廉泉穴可开音户、利舌咽；针刺三阴交可通利小便、利水湿、疏下焦；针刺内关可调气血、补肝肾、健脾胃；针刺气海可通闭窍、补肾气；针刺风池穴可豁痰启咽、熄风通络；针刺翳风可利咽通窍、开郁息风。进一步证实启闭针法治疗脑梗死后吞咽障碍可发挥显著疗效。研究显示，治疗后观察组生存质量优于对照组，说明补肾启闭针法联合吞咽康复训练可明显改善脑梗死后吞咽障碍患者的生存质量。经联合治疗后，患者吞咽功能得以改善，心里压力减少，不良情绪降低，增强治疗信心，训练依从性更高，可有效减少并发症发生率，提高生存质量。此外，观察组临床疗效明显优于对照组，说明补肾启闭针法联合吞咽康复训练有效提高治疗有效率。因吞咽康复训练强化患者吞咽反射能力以及咽喉运动，可提高吞咽区域的敏感度，有助于恢复吞咽反射能力，改善吞咽神经肌肉活动能力。补肾启闭针刺激舌咽近部以及头颈部穴位，进而刺激肌肉群，弥补吞咽康复训练仅作用表浅肌群的不足，起标本兼治的作用。研究显示［9］，调神利咽针刺对咽部冷刺激效果起促进作用，针刺利于恢复舌部肌肉运动功能，可有效改善吞咽功能。这进一步说明针刺联合康复训练治疗脑梗死后吞咽障碍具有明显的效果。

综上所述，补肾启闭针法联合吞咽康复训练治疗脑梗死后吞咽障碍疗效较好，可有效改善吞咽功能，提高生存质量，改善临床症状。