汪丽祥 马世学 徐彪 曹炜

电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）的手术损伤虽然较小，但术后患者仍具有中至重度的疼痛体验［1］，而疼痛会使患者不愿咳嗽、咳痰和早期下床活动，导致早期脓痰、血痰等无法排出，容易发生术后通气功能障碍，从而增加阻塞性肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等并发症的发生率［2］。自控镇痛术（patient controlled analgesia，PCA）已常规应用于各种外科手术。据相关报道和临床实际观察发现，胸外科手术患者术后应用静脉PCA镇痛泵仍有明显的疼痛感，需追加镇痛药物。超声引导下行椎旁神经阻滞的安全性及镇痛效果均较好［3］。肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICB）是一种使用较早且简便的镇痛方式，常常应用于胸外科术后镇痛。本文主要探讨胸腔镜直视下行ICB联合自控静脉镇痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）与超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）联合PCIA在单孔胸腔镜手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月至2020年11月于本院心胸外科行单孔胸腔镜肺手术的患者96例。其中，男51例，女45例；年龄23～72岁。ASA分级，Ⅰ级30例，Ⅱ级 66例。（1）纳入标准：年龄≥18岁；因肺部疾病行单孔胸腔镜手术患者；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。（2）排除标准：中转开胸手术或既往有胸部手术史；局麻药物过敏史；背部穿刺部位皮肤有破埙；肝肾功能异常；血小板计数＜50×109/L；肥胖，BMI＞30 kg/m2。按照随机数字表法分为TPVB组、ICB组和PCIA组，每组各32例。三组的性别、年龄、基础疾病史、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较

1.2 手术方法 在手术前1天向患者解释疼痛VAS评分的标准及代表意义和自控镇痛装置的用法，并获取基线疼痛数据。患者进入手术室前，常规连接心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、心率为标准ASA监测。静吸复合麻醉下实施手术，麻醉诱导采用丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和罗库溴铵（0.5 mg/kg）。麻醉维持采用空气-氧气混合气中的七氟醚，不再使用额外的阿片类药物。采用双腔气管插管，并使用纤维支气管镜调整气管插管位置。手术切口均选择腋前线第5肋间，切口长约3～5 cm。术后在切口外侧放置28 F胸腔闭式引流管，深入胸腔约5 cm。手术完成在手术室拔除气管插管后，将患者转移至麻醉监护室（AICU），监测3 h左右，无明显异常转回病房。术后患者自愿选择PCIA泵，设置输注量为2 mL/kg，锁定时间为15 min。（1）TPVB组：麻醉诱导前，由1名有经验的麻醉师在坐位USG引导下识别从C7向下开始的第1根肋骨，确定第4根肋骨的位置，然后使用凸阵换能器超声探头识别T4横突的尖端，矢状面旁可见横突浅层的皮下组织、斜方肌和竖脊肌层，胸膜清晰可见，在胸膜位于图像中央的情况下从平面外插入一根22号针头，指向T4横突，一旦横突接触，将针从骨尾方向移开以穿透肋骨上横韧带，经回抽确认无血和气体后，进行局部麻醉，胸膜将被向下推。经T4和T6椎旁间隙注入0.4%罗哌卡因15 mL，每个椎旁间隙各5 mL，术后到达麻醉恢复室时启用PCIA。（2）ICB组：手术结束后关胸前，胸腔镜直视下在切口第5肋骨的肋椎关节外5～8cm肋骨下缘处自壁层胸膜向外行ICB，注射0.4%罗哌卡因5 mL，然后在切口上下各一肋间隙同法注射5 mL 0.4%罗哌卡因。术后到达麻醉恢复室时启用PCIA。（3）PCIA组：到达恢复室时开始使用舒芬太尼（2 μg/mL）0.05 μg/（kg·h），按压单次剂量为 0.05 μg/kg，锁定时间15 min，36 h后停用PCIA。

1.3 观察指标 （1）手术时间、切口大小、拔除胸腔引流管时间。（2）疼痛评分：术后1、4、12、24、36、48 h，分别在患者静息状态和咳嗽时进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分［3］。当疼痛VAS评分＞4分时，给予曲马多10 mg抢救镇痛。（3）并发症发生情况：TPVB、ICB操作时以及术后患者是否出现恶心、呕吐、肺不张，肺部感染、心律失常等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的手术情况比较 TPVB组拔除引流管的时间短于PCIA组和ICB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组的手术情况比较（）

表2 三组的手术情况比较（）

组别 n 手术时间（h） 切口大小（cm） 拔除引流管时间（d）PCIA 组 32 94.45±8.23 4.05±0.46 3.04±0.46 ICB 组 32 98.37±10.74 4.13±0.63 2.36±0.38 TPVB 组 32 95.52±9.23 4.24±0.56 2.15±0.33

2.2 三组术后疼痛VAS评分比较 与PCIA组相比，ICB组与TPVB组在静息和咳嗽时的VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与ICB组相比，TPVB组在静息和咳嗽时的VAS评分降低，部分具有统计学意义（P＜0.05）。见表3和表4。

表3 静息时三组的疼痛VAS评分比较［分，（）］

表3 静息时三组的疼痛VAS评分比较［分，（）］

注：与 PCIA组比较，*P＜0.05；与ICB组比较，#P＜0.05

组别 术后1 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h PCIA 组 4.32±0.94 3.58±0.83 2.59±0.63 2.05±0.57 1.87±0.34 1.58±0.42 ICB 组 3.43±0.85* 2.95±0.68* 2.04±0.58*1.85±0.63* 1.47±0.38* 1.24±0.31*TPVB 组 2.86±0.72*# 2.46±0.81*#1.86±0.59*1.57±0.51* 1.26±0.29*#1.15±0.36*

表4 咳嗽时三组的疼痛VAS评分比较［分，（）］

表4 咳嗽时三组的疼痛VAS评分比较［分，（）］

注：与 PCIA组比较，*P＜0.05；与ICB组比较，#P＜0.05

组别 术后1 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h PCIA 组 5.03±0.65 4.11±0.89 3.02±0.74 2.56±0.58 2.04±0.37 1.87±0.42 ICB 组 4.21±0.59* 3.42±0.81*2.58±0.65* 2.23±0.63* 1.63±0.46*1.52±0.39*TPVB组 3.38±0.58*#3.09±0.64*2.37±0.59*1.82±0.39*# 1.48±0.48*1.42±0.36*

2.3 TPVB组和ICB组的操作时间比较 ICB组需要（2.5±0.5）min，TPVB组需要（14.5±2.1）min，组间差异有明显统计学差异（t=31.45，P＜0.001）。

2.4 三组并发生症发生情况 PCIA组，2例（6.25%）发生肺不张，1例（3.13%）发生心律失常，9例（28.13%）术后出现恶心，5例（15.63%）出现呕吐。ICB组，1例（3.13%）发生肺部感染，11例（34.38%）术后出现恶心，3例（9.38%）出现呕吐。TPVB组，4例（12.50%）可见胸壁血肿，其中1例因血肿巨大予以打开止血，8例（25.00%）术后出现恶心，4例（12.50%）出现呕吐。术后发生恶心、呕吐情况，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

术后疼痛一直是困扰胸外科医师的难题，肋间神经损伤、肌肉损伤、胸膜损伤都会引起胸腔镜手术后疼痛。研究显示，单孔胸腔镜手术治疗气胸、纵隔肿块或行肺肿块楔形切除，术后疼痛较传统三孔更轻［4-5］。本院胸外科已广泛开展单孔胸腔镜手术，且技术成熟，但镇痛模式的选择仍无统一推荐。PCIA具有操作简单、效果良好、可自由控制剂量、患者依从性较高等优点［1］，但单独应用镇痛效果不够理想。

本研究ICB组和TPVB组患者在术后48 h内各时间段的疼痛VAS评分均明显低于PCIA组，表明与单纯的PCIA镇痛相较，结合肋间神经阻滞或胸椎旁神经阻滞均可达到较好的镇痛效果。另外，TPVB组的VAS评分均低于ICB组，且部分有统计学意义（P＜0.05），可能是因为脊神经在出椎间孔后分支为脊神经前支（肋间神经）、脊神经后支、交通支，并与交感神经链相连接，椎旁神经阻滞在脊神经穿出椎间孔处（即椎旁间隙）注射药物，阻滞范围完全覆盖了脊神经支配区域，因此麻醉效果良好，而肋间神经阻滞仅阻滞脊神经前支，对后支影响较小，后支主要传导肋间后部区域的疼痛，所以单纯的肋间神经阻滞不能完全阻滞痛觉传导［6-7］。通过统计三组的操作时间，肋间神经阻滞所需时间明显短于椎旁神经阻滞，差异有统计学意义（P＜0.05）。TPVB组经腔镜直视可见胸壁血肿者有4例，其中1例由于血肿巨大予以打开血肿进行止血。超声技术在神经阻滞中的应用是近年来研究的热门，超声引导下能够清晰分辨神经及周围组织结构，且彩色多普勒模式对液体流动更加敏感，能够更好地观察血管，还可以通过观察局麻药的扩散来评估其扩散的范围［8］，但超声引导下进行椎旁神经阻滞的难度仍较高，准确定位到相应的神经较为困难［9］，存在气胸、血肿、低血压等并发症的发生风险［10］，而腔镜直视下行肋间神经阻滞可基本避免上述风险。

综上所述，椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞结合PCIA均可获得较好的镇痛效果，而椎旁神经阻滞的镇痛效果更为理想，但肋间神经阻滞的操作时间短、安全性高。因此，胸外科镇痛模式的选择还需进一步探讨。