毛旭洁 赵益伟 阮旦青 鲍瑜丽 汪军 杨红

脑损伤高危新生儿（简称高危儿），尤其是胎龄＜32周早产儿，相比足月儿有更高比例的运动和神经损伤，这种损伤持续至进入青春期和成年期［1］。脑瘫是其中较严重的运动发育障碍，脑瘫的发病率为存活婴儿的0.20%～0.35%，目前全世界约有脑瘫患者1,700万［2-3］。因此，临床医师需要使用有效的神经发育评估进一步提供有关婴儿中枢神经系统完整性的个性化信息，以及潜在的长期发育结果，早期识别出存在发育障碍的高危儿。全身运动质量评估（GMA）是一种能够早期识别高危神经发育障碍婴儿的工具［4-5］。通过观察婴儿自发的全身运动，使临床医师能够在新生儿期开始评估神经发育，尤其适用于脆弱的早产儿。本文探讨GMA在脑损伤高危儿脑发育随访中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年11月至2020年3月在温州医科大学附属乐清医院新生儿科住院的脑损伤高危新生儿248例。纳入标准：（1）存在脑损伤高危儿：早产儿、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、重度高胆红素血症等；（2）至少记录扭动阶段GMA1次，且在周龄34～45周；至少记录不安运动1次，评估周龄在足月后9～20周；（3）全身运动录像按标准化要求；（4）随访至纠正12个月龄，并有运动、认知发育结局。排除标准：（1）母亲末次月经日期不明确；（2）有视觉障碍无法完成发育评估；（3）已知患有遗传代谢性疾病；（4）严重先天畸形；（5）失访者。本项目经医院伦理委员会批准，入选患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法 （1）GMA应用标准化录像法，婴儿着统一拍摄服，在愉悦且无干扰情况下拍摄，每次记录10～20 min，每次记录期间获得至少3个独立的全身动作序列。住院期间完成扭动运动阶段的评估，而后门诊随访。每位婴儿在扭动运动阶段和不安运动阶段，各记录至少2次，早产儿从纠正34周开始评估，获得完整的个体发育轨迹。由具有GMA资质的专业医师评估，疑难案例由高级GMA资质的上海专家会诊完成。评估者间的可信度非常好。结果分析原则：①扭动运动阶段：GMA结果包括混乱性（Ch）、痉挛-同步性（CS）、单调性（PR）、正常（N）4种类型；若有多次评估结果，以最后一次为准；评估结果Ch、PR、CS均为异常；②不安运动阶段GMA结果包括异常性不安运动（AF）、不安运动缺乏（F-）、正常不安运动（NF）3种类型；不安运动阶段若多次评估中出现1次N判为正常；若多次评估中始终是F-为异常。（2）校正12个月龄的神经发育评估：婴儿定期在门诊随访，纠正6个月龄前每月来门诊随访生长发育，纠正6个月龄后，1次/2个月，对神经学发育可疑的高危儿采取早期干预。在校正年龄12个月龄，行临床检查和Gesell评估（GDS）［6］。GDS分为适应性、大动作、精细动作、语言和社会情绪反应五个领域。计算每个参与者各领域的发展商数（DQ）。根据DQ将婴儿发育分为正常（DQ≥85）、缺陷（DQ＜75）。任何单个领域的DQ＜75也被认为是该领域的缺陷，可以综合反映婴幼儿的神经心理发育。运动结局的判定：①脑瘫：婴儿接受神经系统检查，依据《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［4］及临床神经学检查，纠正12个月龄后在外院神经科或康复科诊断。②运动发育正常：12个月龄时GDS评定大运动DQ值＞85且临床排除脑瘫；运动发育迟缓：12个月龄时运动发育年龄低于相应里程碑的3个月，或GDS中大肌肉运动的DQ＜75，可以确定为运动迟缓，且临床排除脑瘫。运动迟缓和脑瘫均属于运动障碍。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 248例高危儿，男167例，女81例；胎龄 26～41.4（35.82±3.4）周 ；出生体重 660～4,900（2,610.52±808.12）g；双胎42例；早产儿141例，其中孕周＜32周28例；新生儿呼吸窘迫综合征85例，支气管肺发育不良18例，产前窒息5例，产时窒息46例，严重黄疸26例，新生儿坏死性小肠结肠炎1例，新生儿坏死性小肠结肠炎术后1例，小于胎龄儿17例，大于胎龄儿6例，败血症6例，颅内出血44例（其中合并脑积水3例，硬膜下积脓1例，脑室内出血3-4级2例），化脓性脑膜炎3例，低血糖脑病2例，新生儿惊厥2例。

2.2 运动发育结局 校正12个月龄运动发育随访，脑瘫6例，运动发育迟缓11例，运动发育正常231例。

2.3 GMs评估结果 脑瘫6例患儿运动发育轨迹均为PR/F-。1例CS在不安运动阶段转为正常，结局是运动发育迟缓。见表1。

表1 GMs评估结果

2.4 GMs评估对运动发育结局的预测效度 阳性结果（PR+F-）对运动发育异常（包括脑瘫和运动发育迟缓）的预测效度，敏感性94.12%，特异性99.57%，阳性预测值94.12%，阴性预测值99.57%。PR+F-对脑瘫的预测效度，敏感性100%，特异性99.57%，阳性预测值85.7%，阴性预测值99.6%。见表2。

表2 PR+F-对运动发育结局的预测效度（n）

3 讨论

我国每年新发现脑损伤高危儿达150万，占出生婴儿10%左右，高危儿已成为严重的公共卫生问题［1］。高危儿脑瘫患病率达2%～3.5%［2］，且有逐年上升趋势，给社会和家庭带来严重负担。如何早期识别伴有运动发育障碍的高危新生儿，并早期实施科学的早期干预，最终改善患儿的结局，是全球面临的重大问题。

临床对于高危儿早期的脑发育评估方法主要有床旁检查、颅脑超声、MRI、脑电图及各种神经学评估，如NBNA、AIMS、TINE等，但这些检测对婴儿发育结局的预测非常困难。而GMA越来越多被用作识别高危儿神经发育障碍的一种工具，能可靠预测特定的神经损伤、运动发育障碍，最早能在足月后3个月龄预测脑瘫［7］。

本资料结果显示，早期GMA得分与高危儿纠正12个月龄的神经发育结果有关。扭动运动阶段PR结合不安运动缺乏，与12个月时Gesell评估得分较差存在相关性，敏感性72.73%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值98.75%，文献报道GMA的敏感性和特异性均＞90%［7］，持续异常的GMA增加脑瘫的风险。通过临床和标准化工具的结合，可以对脑瘫或高风险脑瘫进行准确、早期的诊断。研究［3］表明，GMA对校正年龄5个月前可检测到风险的婴儿，推荐使用。异常GMA可以为早期干预提供证据，通过干预可优化神经可塑性和功能结果［3］。较多高危儿在扭动阶段表现为PR，而在不安运动阶段转为正常，提示在不安运动阶段，能有效区分正常发育结局和存在明显的运动发育障碍的婴儿。由此可见，PR结合F-对预测结局可靠性更高。同时，GMA有良好的阴性预测效度能够较好预测发育为正常的高危儿，有利于缓解家庭的焦虑紧张情绪，减轻家庭和社会负担和避免不必要的过度医疗，具有重要的临床和社会意义。

本资料中，仅1例CS，该例予以早期干预，在不安运动阶段转为正常，运动结局在正常范围内，因例数少，尚无法预测CS对运动结局的预测效度，另外，本研究具有地区局限性，结果存在一定偏倚，有待进一步研究。