吴祖剑 张竝 陈云 金冶 吴颀 刘长峰 郑宇 孙元水

近20年来，加速康复外科（ERAS）策略已成为多种外科手术术后恢复的标准流程，如结直肠手术、盆腔手术、胃手术、乃至心血管手术等。而ERAS在肝切除术的应用方面，国内外有关研究文献报道较少，近年欧洲和国内推出肝切除快速康复外科的指南或共识［1］，但其中高级别证据和强烈推荐的项目所占比例并不高。因此临床上进一步探索ERAS技术在肝切除患者术后恢复中的应用价值仍有必要。本文探讨ERAS理念应用于肝切除术围术期患者对术后恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年6月本院54例行肝脏切除术患者的临床资料。纳入标准：①年龄18～70岁；②行肝脏切除手术，且肝脏切除范围＞1个Couinaud肝段；③采用ERAS策略的患者签署知情同意书；④术前未行介入治疗。排除标准：①资料不全；②创伤性肝破裂行肝切除；③术前存在腹腔感染、胆道感染；④其他各种原因行急诊肝切除者。按是否采用ERAS流程，分为2组，其中采用ERAS流程患者22例为ERAS组，采用传统围术期诊疗方案患者32例为对照组。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法 （1）ERAS组：患者术前根据临床指标进行肝功能Child-Pugh分级，CT进行残肝体积评估，并实施三维手术规划，术前6 h禁食固体食物，术前2 h饮400 mL 流质饮食，不行肠道准备；条件允许尽量采用微创手术，术中不留置胃管，麻醉方式选择全身麻醉或联合高位硬膜外麻醉，术中控制液体输入量，应用保温、加温输液器等保温措施；术后立即拔除气管插管，采用高位硬膜外麻醉镇痛联合注射非甾体类止痛药，采用预防静脉血栓措施，术后第1天下床轻微活动、进流质，尽早拔除尿管、腹腔引流管等。（2）对照组患者采用传统围术期康复方案，无固定流程，回顾性临床资料中，术前禁食禁饮时间、术前肠道准备情况、术中留置胃管情况、术中输液控制情况、术后拔除引流管、胃管、尿管时间、术后进食、术后下床活动时间等均无统一标准。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后进食时间、下床活动时间、排气排便时间、术后住院时间、术后1～3天的疼痛评分、术后肝功能和炎症相关指标等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较 见表2。

表2 两组患者术中相关指标比较（）

表2 两组患者术中相关指标比较（）

手术时间（min） 术中出血量（mL） 术中输血量（U）ERAS 组（n=22） 176.5±41.3 315±187 0.9±0.5对照组（n=32） 127.1±29.8 553±397 2.7±1.3 t值 2.716 2.521 2.9198 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后相关指标比较 见表3。

表3 两组患者术后相关指标比较（）

表3 两组患者术后相关指标比较（）

ERAS组（n=22） 对照组（n=32） t值 P值肛门排气时间（h） 52±11 73±15 5.605 ＜0.05术后第1天疼痛评分 2.9±0.8 3.6±0.7 3.406 ＜0.05下床活动时间（d） 1.6±0.7 3.1±1.1 5.649 ＜0.05术后进食时间（h） 12.3±5.2 21.8±7.4 5.197 ＜0.05引流管拔除时间（d） 3.8±1.9 6.7±3.8 3.300 ＜0.05术后住院时间（d） 9.9±3.1 13.8±5.1 2.952 ＜0.05住院费用（万元） 5.7±1.6 5.2±1.9 1.011 ＞0.05

2.3 两组患者术后并发症比较 见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较（%）

3 讨论

1997年丹麦医师Henrik Kehlet首次提出ERAS概念，其目的是降低术后并发症的发生率和缩短住院时间。已有大量的高级别证据证实这些措施在胃肠道手术术后康复中的有效性和安全性［2］。肝切除手术虽然与胃肠道手术有较多共性，但也有一定的特殊性。其术后出血、胆漏、腹腔脓肿形成、肝功能衰竭、肾功能不全、肺部感染等并发症均是术后康复过程需要重点关注的问题。

ERAS的理念是贯穿术前、术中、术后整个过程的有循证医学依据的治疗措施。术前良好的宣教可以缓解患者的紧张焦虑情绪，给予患者足够的心理准备及适合的生理状态，更好的获得患者及家属的配合。有研究表明术前6 h禁食固体食物，术前2 h饮400 mL流质饮食，不行肠道准备，对比传统组术前禁食12 h，禁水6 h，患者应激反应明显减轻，且不增加麻醉风险和术后并发症［3］。而术中控制好输液量可以有效预防心肺并发症，减少肠麻痹时间，促进康复。术后鼓励患者下床活动，预防血栓、肺部感染、肌萎缩等疾病的发生，并促进肠蠕动，有利于术后恢复，但活动持续时间和频率需根据个体差异。肝脏切除术创伤大、疼痛剧烈，预防性镇痛及多模式镇痛在ERAS中非常重要，本研究采用高位硬膜外麻醉镇痛联合注射非甾体类止痛药。本资料结果显示，ERAS组术后并发症与对照组比较差异无统计学意义，表明早期拔除引流管甚至不放置引流管的安全性及可行性。但对于一些肝硬化及肝衰竭患者，常规手术引流对于观察胆漏、出血和腹腔积液仍然重要。

本资料结果显示，ERAS组术中出血量及术中输血量与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可能与ERAS组患者在条件允许下采用微创手术，且术中控制补液量及应用保温措施有关。ERAS组术后呕吐与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），单一的镇痛药物如阿片类药物，会增加术后呕吐的风险，而ERAS中的多模式方法可以有效减少术后呕吐，改善肠胃功能，其中多模式镇痛尤其重要。ERAS组肺部感染与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），这与术中限制补液量、术后早期下床活动有关。ERAS组轻微并发症发生率较低。与JONES等［4］、BRUSTIA等［5］研究结果一致。因此，肝切除术围术期采用ERAS方案在部分术后恢复指标上优于传统术后康复方案，对患者术后的快速康复有益。