龚云 骆宏 王东林 沈悦娣 缪群方 方妍彤

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的儿童青少年神经发育性疾病，以与其年龄发展不相适应的注意力不集中、注意持续时间短、冲动行为和活动过多为主要特征，严重影响儿童的日常生活和学习［1］。ADHD可导致同伴关系差、学业成就低、旷课率高、容易受伤，增加父母联盟解体风险等［2］。美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-V）的ADHD诊断系统将ADHD分为三型［3］。有研究发现，不同ADHD亚型，其临床特征不同、共病不同的精神疾病及处理速度不同［4］。与注意缺陷型相比，混合型在学校有更多的互动问题［5］，认知缺陷更严重、脱抑制化症状更重［6］，需要更多医学治疗［7］。本研究旨在比较ADHD三型的临床特征差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择杭州师范大学附属医院就诊的ADHD患儿130例。诊断标准采用美国《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-V）中ADHD诊断标准；初诊未服药。将ADHD分为三型：注意缺陷为主型（ADHD-I）、多动/冲动型为主型（ADHD-HI）和混合型（ADHD-C）。对照组来自杭州市二年级至四年级的小学生65例，根据DSM-V诊断标准排除ADHD。排除儿童精神分裂症、情感障碍、癫痫、精神发育迟滞及脑器质性疾病。所有参加者均得到儿童及家长的知情同意。

1.2 方法 （1）SNAP-IV：由儿童父母填写。包括注意力缺陷（条目l～9）、多动-冲动（条目10～18）和对立违抗性障碍（条目19～26）3个因子，每个条目均分4个等级：0为完全没有，1为有一点点，2为还算不少，3 为非常多［8］。（2）Conners父母症状问卷（PSQ）：由主要照养者如父母根据儿童日常表现填写。共48个条目，采用0，1，2，3 四个等级评分，问卷包括多动-冲动、多动指数、品行问题、学习问题、心身问题、焦虑6项因子。某因子得分越高，表明儿童可能存在该方面的行为问题。（3）Achenbach儿童行为量表（CBCL）：主要用于评定儿童行为和情绪问题，分为社会能力和行为问题两部分。行为问题分为内化性行为问题和外化性行为问题，包括8个分量表：退缩、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题、思维问题、注意问题、违纪行为、攻击性行为。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以（）表示。采用方差分析，两两比较用Post Hoe检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 四组年龄、性别比较差异无统计学意义。见表1。

表1 一般资料比较

2.2 四组PSQ评分比较 学习问题方面，ADHD-I和ADHD-C型均高于ADHD-HI型和对照组；品行问题方面，ADHD-C型高于ADHD-I、ADHD-HI型和对照组；焦虑因子方面，ADHD-I型高于对照组和ADHD-HI型；在多动/冲动因子，ADHD-C型和ADHD-HI型高于ADHD-I型和对照组；差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组PSQ评分比较（）

表2 四组PSQ评分比较（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）对照组（n=65） F值 P值学习问题 1.825±0.543 1.307±0.359 2.029±0.556 1.335±0.606 19.248 ＜0.001心身障碍 0.359±0.396 1.929±0.272 0.346±0.394 0.242±0.318 2.532 0.074焦虑 0.667±0.517 0.400±0.398 0.647±0.508 0.415±0.368 5.049 0.002品行问题 2.463±1.281 2.628±1.225 3.331±1.335 2.315±1.358 4.796 0.003多动/冲动 1.171±0.680 1.598±0.521 1.743±0.562 1.001±0.569 15.127 0.000多动指数 2.943±1.120 3.071±0.874 4.022±1.017 2.523±1.198 13.551 ＜0.001

2.3 四组CBCL评分比较 ADHD-C在行为问题分项、注意力分项高于ADHD-I和ADHD-HI和对照组；ADHD-C在外化性行为问题、攻击行为分项中高于ADHD-I；ADHD-I在退缩分项中高于ADHD-HI和对照组；ADHD-I则在学习问题、社交问题、退缩、焦虑这些维度得分高于对照组；ADHD-C型在注意、社交、思维问题、行为问题、内化性行为、焦虑/抑郁、外化性行为、攻击行为、违纪行为分项高于对照组；差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 四组CBCL评分比较（）

表3 四组CBCL评分比较（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）对照组（n=65） F值 P值社会能力 14.308±4.37 16.306±4.832 14.382±4.447 17.769±4.404 7.676 ＜0.001活动能力 2.608±1.807 3.250±1.667 3.382±1.591 4.231±1.953 8.589 ＜0.001社交能力 8.48±3.207 8.39±3.621 7.41±2.862 9.65±2.955 4.060 0.008学校能力 3.22±1.043 4.67±1.095 3.59±1.048 3.89±1.134 14.001 ＜0.001注意 9.71±3.615 8.28±3.257 11.97±3.362 7.05±3.552 16.250 ＜0.001社交问题 4.87±2.867 4.58±2.781 6.03±2.691 3.31±2.549 8.136 ＜0.001思维问题 2.20±1.745 1.69±1.39 2.35±1.873 1.37±1.376 4.187 0.007

表3（续）

3 讨论

本资料结果显示，混合型在CBCL及Conner’s量表中问题最突出；多动/冲动型主要表现在多动/冲动维度得分高于对照组；注意缺陷型则在学习问题、社交问题、退缩、焦虑这些维度得分高于对照组，与GROSSTSUR等研究结果一致［9］。有研究认为，注意缺陷型是一种有认知节奏缓慢、学习问题更多、被动，而混合型有更多的对立违抗行为、行为失调和品行问题［4］。

本资料结果显示，在外化性行为问题、攻击行为方面，混合组得分高于注意缺陷型、多动/冲动型和对照组，混合型违纪行为得分高于对照组。注意缺陷型和多动冲动型在外化行为、违纪行为、攻击行为方面得分与对照组差异无统计学意义。TZANG等［10］研究类似。FARAONE等［11］研究发现混合型品行问题更突出，混合型中有24.3%的患者共病品行障碍，68.1%共病对立违抗障碍；而注意缺陷型的比例分别为8.7%和44%，WOLRAICH等［12］研究显示混合型共病共病品行障碍和对立违抗障碍的比例最高，其次为多动冲动型，而注意缺陷型最低。

本资料中未发现多动冲动型存在行为问题，这与既往研究认为此类型合并更多的行为为题及行为障碍的观点不一致［12］，可能与父母认为调皮好动在男孩子中属于正常现象有关。此外，本资料未评估ADHD孩子共病行为障碍疾病，如对立违抗、品性障碍等，导致这部分孩子有可能共病行为障碍而未被发现，在今后的临床工作中应加强对共病行为障碍的评估。

本资料结果显示，CBCL量表仅有混合型在焦虑/抑郁、内化性行为方面高于对照组。这与丁军等［13］研究结果一致。而Conners量表显示注意缺陷型焦虑水平高于对照组。POWER等［14］研究显示，采用父母评定的儿童行为评定量表，注意缺陷型焦虑水平高于对照组；采用儿童自评的焦虑评定量表，混合型焦虑水平高于对照组。然而，MAYES等［15］研究未发现混合型和注意缺陷型共病焦虑、抑郁有差异，这可能与评估的工具、方评估式不一样有关。CASTAGNA等［16］研究显示，混合型关于个人失败、敌对方面的负性自我陈述频率比注意缺陷型更高，负性自我陈述与个体感觉无能、抑制控制减低相关，因此，混合型也许同时存在行为抑制和认知抑制（比如思维）缺陷，那些焦虑水平高的混合型患者可能难以抑制无能的想法，最终导致焦虑、抑郁的发生。提示，临床上需要关注ADHD孩子的焦虑和内化性行为问题，特别是混合型和注意缺陷型，以及采取相应的干预方法如认知行为疗法。

本资料结果显示，混合型和注意缺陷型组比多动/冲动组和对照组差，而多动冲动组和对照组差异无统计学意义，与WOLRAICH的研究一致，其结果显示，多动/冲动型仅有22.6%有学业问题，而注意缺陷型和混合型有学业问题分别为74.6%和73.2%［12］。JAEKEL等［17］研究发现，注意力而不是多动/冲动预测学业成绩，多动/冲动与学习成绩差无关。

在社交问题方面，混合组和注意缺陷型组高于对照组，而多动/冲动型和对照组相比差异无统计学意义。有学者认为注意缺陷型可能因行为被动而较少接受正面关注，而混合型可能因为攻击性和冲动性行为受到拒绝［18］。临床上需更加关注混合型和注意缺陷型的社交方面存在的困难。

总之，ADHD三个亚型在临床表现上存在差异，混合型在多个维度存在异常，而多动/冲动型临床异常较少。SCHMITZ等［19］认为多动/冲动型可能较少存在严重的神经损伤，而注意缺陷型可能存在特定的选择性注意缺陷，而混合型可能存在更广泛的认知损害。鉴于目前有学者认为基于DSM系统的分型不稳定，而且随着年龄的增加症状会随之变化，并不能很好的区分这三种亚型的特征，今后的研究中需要其他指标来进行分区，比如执行功能［20］。