翁烃 姚高妍

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在国内外被广泛用于治疗消化道病变，具有创伤小、并发症少、不影响生活质量等优点，现已成为内镜下微创治疗的主要方式。随着内镜技术的成熟，ESD 治疗的成功率进一步提高，部分肠道大病灶也可在ESD 下安全切除，但相关不良事件仍无法完全避免。随着结直肠病灶的增大，整块切除率、R0切除率随之下降，不良事件发生率增加［1］。ESD 治疗≥40 mm 的结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）已被研究证实是安全有效的［2］，但隆起型肿瘤的相关研究较少。本研究回顾性收集并分析35 例接受ESD 或ESD-S 治疗的≥40 mm 的隆起型结直肠肿瘤患者的临床资料，并结合相关文献，探讨其有效性和安全性，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年12 月至2022 年9 月在宁波市医疗中心李惠利医院接受ESD 治疗的≥40 mm 结直肠肿瘤患者35 例，其中男性23 例、女性12 例，年龄（60.9±10.1）岁。其中25 例行ESD 治疗，10 例行ESD-S 治疗。纳入的病灶整体往腔内生长，主要指巴黎分型的Is、Ip、Isp 型，长径≥40 mm，排除LST、凹陷型等病灶。病变呈大致均匀分布于结直肠。两组患者在性别、年龄、病灶大小、部位、病理结果方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 患者在内镜治疗前，均由有经验的内镜医师完成1 次及以上的肠镜检查，用白光及内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）观察表面，初步评估其类型、部位、大小、深度并记录，在认为可采用ESD 治疗后收住病房。在完善必要的辅助检查，排除内镜禁忌证签署知情同意书后行ESD 或ESD-S 治疗。治疗前再次用白光、NBI、靛胭脂或结晶紫染色评估，必要时借助超声肠镜进一步评估。ESD-S 治疗的方式与ESD 治疗大致相同。不同之处在于，切除病灶到其总大小的四分之一甚至更小的比例后，操作者转而使用圈套器将剩余组织完全分离。术后组织标本送往宁波市病理中心，依照WHO 标准，对标本的组织学分型、大小、切缘、深度等进行评估。病灶大小以ESD 标本展平固定后病理科医师借助标尺肉眼测量的长径表示。根据病理结果，对于腺瘤患者在治疗后1～2 年内复查肠镜，癌变患者在治疗后6 个月、1 年，之后每年复查1 次肠镜。

1.3 观察指标 病灶部位、大小、手术特征（整块切除或分片切除）、病理结果、不良事件（术中出血、术后出血、穿孔）以及禁食时间、术后住院时间和住院费用、术后复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验（Mannwhitney 检验）进行组间比较。计数资料以［n（%）］表示，采用Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术资料、不良事件、术后情况比较 ESD组和ESD-S 组的整块切除率分别为100%（25/25）和70%（7/10），差异有统计学意义（P=0.018）；R0 切除率分别为96%（24/25）和60%（6/10），差异有统计学意义（P=0.017）。ESD 组的不良事件发生率高，其中术中出血率为4%（1/25）、迟发性出血率为4%（1/25）、穿孔率为4%（1/25），ESD-S 组上述并发症发生率均为0，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的术后禁食时间、术后住院时间、住院总费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组的手术资料、不良事件、术后情况比较

2.2 随访情况 ESD 组9 例患者已到复查时间，其中5 例复查肠镜未见复发，4 例失访，另16 例患者因未到复查时间而暂缺随访结果。ESD-S 组6 例患者已到复查时间，其中5 例复查肠镜未见复发，1 例失访，另4例因未到复查时间而暂缺随访结果。

3 讨论

结直肠肿瘤包括结直肠癌和结直肠腺瘤。结直肠癌在全球有着很高的发病率和死亡率［3］。目前公认的结直肠癌发病途径包括腺瘤-腺癌途径、炎-癌途径和de novo（从无到有）途径，其中腺瘤-腺癌途径是最主要的途径。结直肠ESD 治疗的相关研究在世界范围内广泛开展，已被证明是安全有效的。FUCCIO 等［4］的Meta 分析发现亚洲国家肠ESD 的整块切除率和R0切除率显著高于非亚洲国家（93%对81.2%；85.6%对71.3%），且并发症发生率更低（穿孔：4.5%对8.6%；迟发性出血：2.4%对4.2%）。这与本项研究结果相符，本研究纳入的35 例患者，因直径较大，难度高于一般病灶的ESD 治疗，但ESD 整体（ESD+ESD-S）的整块切除率及R0 切除率依旧达到了91.4%和85.7%，术中出血率、迟发性出血率及穿孔率均为2.9%。

HIDEYUKI 等［5］研究发现病灶直径＞40 mm 是迟发性出血的危险因素。HONG 等［6］研究发现病灶直径越大，穿孔率越高。对于ESD 治疗≥40 mm 的结直肠隆起型肿瘤，目前相关研究较少。SAKAMOTO 等［7］关于ESD 治疗直径≥20 mm 的隆起型结直肠肿瘤的研究报道，整块切除率、R0 切除率和治愈性切除率分别为88%、82%和59%，穿孔率和中止手术率分别为10%和4%。JUNG 等［8］通过研究接受ESD 治疗的220 例≥30 mm的结直肠肿瘤患者，发现隆起型肿瘤比LST有着更高的黏膜下浸润率（11.9%VS.2.6%）、更低的整块切除率（76.1%VS.92.8%）、更低的R0 切除率（64.2%VS.79.1%）、更高的术中出血率（22.4%VS.2.6%）、更高的迟发性出血率（6.0%VS.0.7%）。上述研究表明ESD治疗隆起型肿瘤的效果和安全性不如LST。FUKUCHI等［9］的研究认为对结直肠0-I 型肿瘤行ESD 治疗有一定的失败风险，因为结直肠0-I 型肿瘤是中断ESD 的独立危险因素。SAKAMOTO 等［7］认为对于大的隆起型肿瘤，若内镜明确考虑深浸润而无法行ESD 治疗，内镜医师不应再犹豫是否行ESD，而是建议患者行外科手术治疗。故对大的隆起型肿瘤行的ESD 治疗重点是需借助NBI、靛胭脂或结晶紫染色、超声内镜、腹部增强CT 等手段选择合适的患者。

TERASAKI 等的研究显示R0 切除率为91.8%对96.4%、出血率为11.5%对0、穿孔率为0 对7.1%，但差异没有统计学意义。基于上述研究，作者认为ESD 和ESD-S 有着相似的高切除率和低不良事件发生率，均被推荐用于较大的肿瘤的治疗。上述研究结果和笔者的研究结果存在一定出入，可能因本中心对于经典的ESD 治疗方式运用更多，从而导致更佳的整块切除率和R0 切除率。此外，对右侧结肠较大病灶的ESD 治疗要尤为慎重。在美国进行的一项纳入13,157 例患者的研究发现，左侧结肠的早期癌或右侧结肠＜20 mm 的早期癌，内镜下切除与手术治疗的5 年生存率相同。但位于右侧结肠≥20 mm 的早期癌接受手术治疗时较内镜治疗的5 年生存率较更高（91.8%VS.74.2%），≥40 mm的5 年生存率差距更大（92.4%VS.60%）［10］。并且右侧结肠ESD 的因为肠壁较薄，容易受呼吸运动及心跳影响，操作难度更高，整块切除率及治愈性切除率较低，不良事件发生率较高［11］。

有国内研究显示，接受ESD治疗的≥20 mm隆起型肿瘤均位于左半结肠及直肠，其中5.6%为腺瘤，83.4%为早期癌，11.1%为中晚期癌［12］。这与本研究结果不同，本次纳入的35 例患者中，肿瘤在各个结直肠部位呈相对均匀分布，肠腺瘤占80%，肠腺癌仅占17.1%。推测研究差异可能因地域差距、样本量不同、纳入的长径不同以及病理报告亦有一定的主观性引起。

另外本研究也统计了ESD 治疗的术后禁食时间、术后住院时间及住院费用，ESD 和ESD-S 基本类似，但均远低于行结直肠癌外科手术的相关数据［13-14］。但是ESD 仅能用于治疗结直肠腺瘤及部分早期癌，因此选择适合的患者尤为重要。国内部分患者在肠镜检查发现较大的结直肠肿瘤后，可能直接前往普外科就诊而行外科手术，错失了本可以行ESD 治疗的机会，降低了生活质量，增加了治疗费用。基层医院消化科可能无法开展ESD 治疗或对ESD 治疗的认识不足，转诊患者至外科行手术。因此有必要加大内外科之间的合作，提升大型医院内镜中心和基层内镜中心的联系，从而保证每一个患者接受最合适的治疗方案。

综上所述，本研究因为样本量较少必定存在偏移，但能在一定程度上证明肠镜评估可行ESD 切除的结直肠≥40 mm 隆起型肿瘤，ESD 整体的R0 切除率高，不良事件发生率低，而且术后禁食时间及住院时间较短，住院费用较低。ESD-S 作为ESD 的改良术式，有操作难度相对较低的优势，但是可造成整块切除率及R0 切除率下降。因此，笔者建议结直肠肿瘤患者在经验丰富的内镜中心行肠镜评估，若认为可切除则先行内镜下治疗，并优先经典的ESD 治疗，必要时追加外科手术。