陈 豪，秦 涛，刘译阳，彭 昊，王荣春，易 俊，李德闽

0 引 言

乳糜胸是食管癌根治术后并发症，其发生率为1%～9%[1]。其典型临床表现为大量的淡黄色胸液积聚于胸腔内，导致患者出现低氧血症、淋巴细胞不足、营养不足以及水电解质失衡等症状，严重的甚至会导致死亡[2]。食管癌根治术后出现乳糜胸的主要原因是手术过程中对胸导管及其分支的医源性损伤。研究结果证实胸腔镜食管癌根治术相较于传统开放手术术后并发症少，住院时间短，远期疗效与后者差异无统计学意义[3]。达芬奇机器人手术系统可以提供三维立体视野，放大至10～20倍有助于区分组织间隙；中央处理器可以有效的滤除手的自然颤动并将术者的动作进行等比例缩放。达芬奇机器人手术系统辅助食管癌根治术的有效及安全性已在临床得到证实[4]。达芬奇机器人在胸外科手术中逐渐得到广泛应用，目前比较达芬奇机器人与胸腔镜下食管癌根治术后并发症的研究较少，本研究旨在通过回顾性队列研究，对达芬奇机器人食管癌根治术与胸腔镜术后乳糜胸进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性队列研究收集2014年1月至2020年6月东部战区总医院心胸外科收治的食管癌患者手术治疗的临床资料。纳入标准：①手术标本确诊为食管癌；②TNM分期为Ⅰ期至Ⅲ期；③使用达芬奇机器人或胸腔镜行食管癌根治术。排除标准：①患者存在胸部或腹部手术史；②单个治疗组开展达芬奇机器人食管癌根治术的前40例手术[5];③患者信息存在缺失。根据纳入和排除标准最终纳入136例达芬奇机器人食管癌根治术患者(达芬奇机器人组)及73例胸腔镜食管癌根治术患者(胸腔镜组)。2组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤位置、病理类型、T分期、N分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 入组食管癌患者基本的临床特征

1.2诊断标准患者术后出现淡黄色乳糜样胸腔引流液或大量胸腔引流液(每日胸腔引流液大于500 mL并持续2 d或以上)，收集胸腔引流液并送生化检验。如果生化结果提示甘油三酯水平高于1.24 mmol/L，诊断为乳糜胸[6]。

1.3围手术期管理手术过程中对患者胸导管的处理采用统一的标准：在手术视野中见到淡黄色乳糜液的患者，会在膈肌裂孔上方3 cm处结扎胸导管。未见异常者，则保留胸导管[7]。术中常规行空肠造瘘术并于术后第2天开始肠内营养支持。当患者达到以下标准时拔除胸腔引流管：①胸腔引流液的颜色清澈透明；②患者24 h胸腔引流液少于200 mL。③患者咳嗽时无气体自水封瓶溢出。若患者诊断为乳糜胸，予以停止肠内营养。静脉补充糖类、蛋白等营养物质，维持患者每日水电解质平衡[8]。

1.4观察指标收集的临床指标包括年龄、性别、BMI、手术方式、术后24h胸液量、术后淋巴细胞计数、胸管拔除时间、清扫淋巴结数目以及术后住院时间等指标。

2 结 果

209例患者术后共出现22例(10.5%)乳糜胸。达芬奇机器人组术后乳糜胸发生率较胸腔镜组明显降低(7.4%vs16.4%，P=0.04)。22例乳糜胸患者均治愈后出院。达芬奇机器人组术后平均胸管拔除时间长于胸腔镜组(P<0.01)，见表2。术后第2、3、7天，达芬奇机器人组术后8 d内的每日胸腔引流量低于胸腔镜组(P<0.05)，见表3。达芬奇机器人组胸腔引流液量于术后第2天达到最高后逐渐减少，胸腔镜组中胸腔引流液的量逐渐增加于第3日达到最高后递减，于第7日出现第二次高峰(P<0.05)。见图1。

表2 入组食管癌患者达芬奇机器人与胸腔镜的临床指标比较

表3 入组食管癌患者达芬奇机器人与胸腔镜的每日胸液平均量及每日淋巴细胞计数比较

*P<0.05

3 讨 论

胸导管将乳糜液由乳糜池转运至血液系统，其参与了全身除了右侧头颈部、右侧上肢、右侧心脏及肺部以及右侧肝脏之外的全身淋巴回流。乳糜液主要由乳糜微粒、淋巴细胞、电解质、免疫球蛋白、白蛋白、纤维蛋白原以及脂溶性维生素构成[9]。丢失乳糜液会出现免疫功能低下、出血、电解质紊乱以及低血容量等症状。胸腔内积存大量的含有乳糜的胸液会导致限制性通气障碍以及炎症反应最终导致低氧血症，严重者可导致死亡。

临床医师为降低食管癌根治术后乳糜胸的发生率进行了探索，提倡手术过程中常规预防性结扎胸导管。Meta分析证实了预防性结扎胸导管有效降低术后乳糜胸发生率[10]。Imamura等[11]于小鼠模型上发现胸导管结扎1年后淋巴管与静脉之间会建立侧枝循环以改善淋巴循环。与此结论相反的是，Chen等[12]发现术后预防性结扎胸导管的患者术后乳糜胸的发生率不仅没有降低，区域淋巴结转移反而更快，这一结论与Hou等[13]的结果一致。分离胸导管时如未能准确区分胸导管以及周围组织将会对胸导管造成额外的损伤；结扎胸导管后，其参与的淋巴循环也会中断，可能会影响患者的免疫水平，不能有效的阻止肿瘤复发。这部分学者认为手术过程中视野下无明确的淡黄色乳糜液或没有发现肿瘤侵犯胸导管的情况下，不应对胸导管进行结扎或切除。目前预防性结扎胸导管是否能够降低乳糜胸的发生率尚未达成统一结论，仍需大型的临床实验评估这一方法的有效性以及对患者远期生存的影响。

胸导管起源于第二腰椎前的乳糜池，沿着膈肌于主动脉的右后方通过主动脉裂孔进入胸腔，之后在主动脉和奇静脉之间向上至第五胸椎水平，于主动脉弓后方进入左侧胸腔，上升至锁骨上方及颈静脉后最终注入左侧静脉角。但是胸导管的解剖位置存在大量变异，典型的解剖位置仅占全部的40%～60%。除此之外，胸导管的解剖还包括完全左侧、完全右侧、近端分支、远端分支、丛状变异以及乳糜池缺失[14]。由于胸导管解剖的复杂及变异性，准确识别胸导管及周围组织进而避免造成胸导管的医源性损伤，另外在术中及时发现胸导管损伤是预防术后发生乳糜胸的关键。本研究22例乳糜胸除1例需术后行胸导管结扎外，其余均经保守治愈，提示乳糜胸系胸导管分支损伤所致，进一步说明术中对胸导管解剖的仔细辩认对减少乳糜胸的发生具有重要的作用。

本研究结果显示，达芬奇机器人食管癌手术术后乳糜胸的发生率低于胸腔镜食管癌手术，说明达芬奇机器人较胸腔镜在食管癌手术的应用具有显著的优势。达芬奇机器人较胸腔镜所具有优势主要体现在：达芬奇机器人系统固有的高倍放大及三维立体成像系统可为术者提供清晰的视野，从而便于术中解剖结构的准确识别；机器人机械臂拥有7个自由度的旋转功能，可为术者在狭小的空间内精细解剖分离提供便利，避免医源性损伤；此外，达芬奇机器人术野的清晰度远优于胸腔镜，即使细小胸导管分支损伤造成的少量乳糜液的渗漏亦可被及时发现。本研究结果显示，达芬奇机器人组术后第2、3、7日的胸腔引流量高于胸腔镜组，可能与患者术后第2日开始肠内营养相关。达芬奇机器人对胸导管的损伤更小故而胸腔引流量更少。于第4日已无差异，可能是因为保守治疗已取得效果。术后第7日存在差异可能是由于部分患者已拔出胸腔引流管，样本量减少导致结果存在偏倚。两种手术方式的术后静脉补液总量应予以区分。达芬奇机器人胸管拔除时间长于胸腔镜。经过分析发现两种手术方式术后出现乳糜胸的胸管拔除时间无差异。可能因为达芬奇机器人未发生乳糜胸的患者胸管拔除时间长于胸腔镜的患者导致该差异。

综上所述，本研究结果发现达芬奇机器人可以降低食管癌根治术后乳糜胸的发生率，更具安全性、可行性。