汤根兄,龚爱秀,贾立周,李 荣

0 引 言

第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5 岁儿童龋患率为70.9%；江苏口腔健康流行病学调查结果显示，5岁儿童患龋率为71.4%[1]。儿童患龋情况已呈现上升态势，然而5 岁儿童龋齿中充填治疗的牙齿仅为4.1%，可见我国儿童口腔疾病的治疗情况不容乐观。重度低龄儿童龋(severe early childhood caries，S-ECC)发展速度很快，短时间内可波及数颗乳牙的数个面，并能很快发展为牙髓炎、根尖周炎、间隙感染等，影响儿童的饮食、发音、睡眠或美观等功能[2-3]。牙科畏惧症(dental fear，DF)指患者对牙科诊疗过程中怀有不同程度的紧张、焦虑、恐惧、害怕心理，在诊疗行为中表现为敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避牙科治疗或抗拒诊疗的现象[4]。S-ECC儿童年龄普遍偏小，在牙齿治疗中容易出现DF现象，部分儿童因全身疾病如脑瘫、自闭症或智力发育迟缓等也无法配合口腔龋齿的治疗，这些给口腔门诊治疗操作带来困难，增加患儿痛苦，降低治疗质量。

大部分儿童龋齿治疗通过行为管理方法完成；但是仍有少部分儿童因DF或全身疾病原因无法通过以上方法完成，需要牙科全身麻醉技术(dental general anesthesia，DGA)或束缚下完成儿童口腔龋齿的治疗。束缚治疗是在家长协助下采用束缚板保护性固定后分次进行龋齿修复治疗。DGA是常规行为管理方法和镇静治疗无效时的最后选择，是一种利用麻醉药物诱导儿童意识丧失后，在麻醉师的监护下一次性完成儿童口腔所有龋齿的治疗[5]。口腔龋齿的治疗可以改善口腔环境，提高患儿的口腔健康生活质量。本研究观察龋齿儿童在全身麻醉治疗前后和束缚治疗前后儿童口腔健康影响量表(early childhood oral health impact scale，ECOHIS)情况及对儿童生长发育、体格生长和营养摄入的影响，希望提高家长及全社会对儿童龋病危害的认识，根据儿童自身情况选择合适的龋齿治疗方案，以免牙科畏惧症儿童因年龄小耽误龋齿治疗，影响患儿的口腔健康和全身的正常生长发育。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年9月至2020年12月就诊于南京医科大学附属儿童医院口腔科因无法配合门诊龋齿治疗患儿临床资料。根据患儿家长意愿选择预约强制束缚治疗或预约DGA治疗。纳入标准：①年龄3～5岁；②选择全麻治疗患儿确诊为S-ECC[6]；③ Frank1依从性量表[7]评估为1级，无法配合门诊口腔治疗；④无全麻或束缚治疗禁忌症，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤家长自主选择DGA治疗或束缚下治疗；⑥家长知情同意参加此研究。本试验通过南京医科大学附属儿童医院伦理会的批准(批准号：201607043-1)。

此次研究共纳入168名儿童，其中男86例、女82例，预约DGA治疗儿童118名，预约强制束缚下治疗儿童50名。所有患儿均由本院儿童口腔科的资深临床医师(高年资主治及以上)进行治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备DGA属日间手术治疗，门诊完成术前检查，日间病房住院1 d，术后观察3 h无不适给予出院。术前检查包括麻醉门诊检查和口腔检查2部分，麻醉检查包括血常规、胸部X线片、心电图、传染病4项、生化检测等常规住院前检查。麻醉门诊评估排除全身麻醉禁忌症，口腔科拍摄口腔全景片。束缚治疗儿童常规拍摄口腔全景片，不做术前检查。

1.2.2 调查问卷DGA前、束缚治疗前和DGA后、束缚治疗后第6个月采用香港大学医学院翻译及校正的ECOHIS量表评分[8-9]。此中文量表的有效性和可信度已得到良好验证[10-11]，共13条项目，对儿童影响部分为第1～9条，包括儿童口腔疼痛(第1项)、口腔功能(第2～5项：饮用冷热水疼痛，进食困难，发音困难和耽误幼儿园课程)、心理障碍(第6～7项：睡眠障碍，急躁或沮丧)及社交障碍(第8～9项：不敢微笑，郁郁寡欢)；10-13项是家庭影响部分，包括对家庭的压力(第10～11项：心烦意乱，感到内疚)和对家庭功能(第12～13项：需要请假，影响家庭经济状况)的影响。此量表的评分分5级。0分：从来没有；1分：几乎没有；2分：偶尔；3分：经常；4分：频繁。总分分值越高说明对患儿或其家庭的影响越大，患儿口腔环境及相关生活质量越差。

1.2.3 膳食营养调查分析儿童保健科的营养师采用24 h膳食调查法[12]对儿童束缚前后和DGA前后进行膳食调查；运用臻顶营养之星软件评估儿童的营养摄入量。了解患儿治疗前和治疗后6个月营养摄入情况，包括蛋白质、脂肪、能量、碳水化合物，维生素包括维生素A、E、B1、B2、C，钙、锌、铁、胆固醇、烟酸和叶酸。

1.2.4 评价儿童治疗前后口腔咀嚼功能利用儿童保健科医师提供的主观咀嚼功能自评量表评价儿童DGA治疗前后和束缚治疗前后口腔咀嚼功能的变化[13]。口腔咀嚼功能的评估主要根据对一些食物的咀嚼，包括馒头、肉类、米饭、带茎蔬菜、苹果、坚果和烧饼类，结合儿童和家长对口腔食物的描述，将代表口腔咀嚼功能的量表划分为以下4种。1：容易咀嚼；2：有一点困难；3：咀嚼困难；4：从来不吃这种食物。

1.2.5 人体成分及体格测量根据《儿童保健学》的测量方法对儿童身体、体重进行测量。根据2006年WHO推荐的生长评价患儿的体格测量数据，运用Anthro软件，分别计算纳入研究患儿治疗前后的身高、体重和体重指数(BMI)。人体成分测定根据InbodyJ120人体成分分析仪分析结果，测量主要指标包括脂肪量百分比(身体脂肪和体重的比值)、体蛋白质百分比(身体蛋白质和体重的比值)、骨骼肌百分比(身体骨骼肌和体重的比值)、无机盐百分比(身体无机盐和体重的比值)。

1.3 统计学分析采用Excel软件包建立数据库。双人双录入有关数据并进行一致性检验核查。应用SPSS17.0 统计软件对数据进行统计分析,正态分布定量资料的统计描述以均数±标准差表示，DGA治疗前后和束缚治疗前后两组均数的比较采用配对样本t检验，DGA治疗后与束缚治疗后两组均数的比较采用t检验。定性资料用率表示，用χ2检验进行分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ECOHIS评分结果此次研究中进行全身麻醉治疗的118名儿童中，有5名儿童6个月时未复诊，其中男孩3名、女孩2名，最终资料完整纳入113名。50名束缚治疗的儿童有2名未复诊，均为男孩，最终资料完整纳入48名。内部一致性分析ECOHIS量表结果显示Cronbach’s α系数为0. 88，提示此量表具有良好的信度。选择全身麻醉的S-ECC 儿童治疗前后ECOHIS总分、对儿童影响及对家庭的影响比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。DGA前后ECOHIS总分分别是31.07±5.76和2.97±1.81，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)；组间疼痛症状、口腔功能、心理障碍和社交障碍比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。束缚组儿童治疗后口腔疼痛和口腔功能有改善，和束缚治疗前相比差异有统计学意义(P<0.001),与DGA治疗后相比差异无统计学意义(P>0.05)。束缚后治疗儿童的ECOHIS总分、心理障碍、社交障碍、家庭压力及家庭功能方面与束缚治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)，与DGA治疗后相比差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 治疗前后儿童人体成分和发育情况比较本组患儿束缚治疗后和DGA治疗后6个月的BMI、蛋白质百分比、骨骼肌百分比、体脂百分比与各自治疗前相比较差异有统计学意义(P<0.05)，无机盐百分比和维生素D的比较差异无统计学意义(P>0.05)。束缚治疗后与DGA治疗后6个月各项比较均无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 束缚治疗前后患儿人体成分和发育情况比较

2.3 牙科治疗前后儿童膳食摄入情况比较DGA或束缚儿童龋齿治疗后6个月儿童每日摄入的能量、脂肪、蛋白质、铁、锌、维生素A、维生素B1、维生素B2、烟酸、叶酸、和胆固醇比治疗前儿童明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。碳水化合物、钙、维生素C 和维生素E与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，DGA治疗后和束缚治疗后儿童在膳食摄入上比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 束缚治疗前后患儿膳食情况比较

2.4 治疗前后儿童口腔咀嚼功能的比较DGA前后和束缚组前后各自比较均有显著性差异(P<0.01)，DGA治疗后和束缚治疗后各组比较差异无统计学意义(P>0.05)。束缚治疗后儿童首先解决疼痛牙齿或龋洞较大食物嵌塞明显的牙齿，对于浅龋或部分中龋考虑反复束缚孩子较痛苦，部分家长选择暂缓治疗，所以导致这部分儿童对于较硬的食物或带纤维食物存在嵌塞现象仍然会拒绝咀嚼，出现了评分3和4的结果。

2.5 治疗前后儿童体格生长的分布情况比较本组患儿行全身麻醉治疗或束缚治疗后基本能恢复正常咀嚼功能，可摄入各种优质蛋白及高脂肪食物等，半年后其身高/年龄，体重/年龄，体重指数/年龄均有明显提高，与各自治疗前相比较差异均有统计学意义(P<0.05)。全身麻醉治疗后与束缚治疗后各项比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 束缚治疗前后患儿体格生长的比较

3 讨 论

对于S-ECC的儿童，DF的存在妨碍了他们的口腔龋病治疗。DGA技术出现前，针对重度牙科畏惧症、年龄小、缺乏合作能力的儿童采取强制束缚治疗或延缓治疗，部分家长因自身牙科畏惧症或害怕束缚治疗对儿童身心造成不利影响而放弃治疗任由龋齿快速发展。如何让具有重度儿童牙科畏惧症的 S-ECC 儿童顺利接受龋病治疗是口腔科医务人员一直面临的难题。

DGA技术在常规行为管理无效，且镇静不适用的情况下的选择，其安全性是建立在对适应证的严格筛选和对儿童完善的术前麻醉评估的基础之上。ECOHIS量表结果显示，S-ECC对儿童自身及家庭的影响均较大，影响儿童和家庭的生活质量。DGA治疗后随访结果显示，ECOHIS量表的总体评分明显降低，患儿疼痛症状、口腔功能、心理障碍和社交障碍、家庭的压力及家庭功能方面明显得到改善，患儿营养摄入及全身健康得到提高，DGA得到了家长的肯定及满意。Jiang等[14]研究2～5岁S-ECC儿童全麻治疗龋齿后6个月和12个月复查发现ECOHIS评分和治疗前比较仍显著低于治疗前。国外文献提示，全麻治疗后儿童的口腔健康生活质量及ECOHIS评分较治疗前有较大改善[15]。虽然部分家长治疗前对麻醉的安全性有所顾虑，但此次的研究结果显示最终家长对治疗效果是表示满意。说明适应症选择合适，术前严谨的评估，保证安全的前提下完成全麻下口腔疾病治疗，也是一个良好的选择，可明显改善儿童的生活质量和健康状态[16]。

儿童饮食习惯、食物结构和口腔卫生习惯等方面的异质性会导致儿童龋病活跃性及患龋情况的不同，特别1岁以后频繁奶睡或夜奶习惯导致儿童患龋年龄偏小及龋坏广泛而进展迅速[17]。龋洞的存在及疼痛影响患儿饮食的改变，粗纤维和肉类食物容易食物嵌塞，嵌塞疼痛会被儿童摒弃此类食物，从而导致饮食不均衡，不能保证儿童健康的生长发育。本研究发现，龋洞较多及出现较早的儿童更容易出现营养摄入不足而导致生长迟缓，儿童在快速生长期需要摄入足够的能量、优质蛋白及各种微量营养素，此类营养素主要来源肉类等食物，而肉类食物是需要儿童在口腔内的充分咀嚼，但乳牙龋洞引起牙体硬组织缺损、崩解或牙髓暴露，导致儿童口腔进食咀嚼中出现疼痛，引起儿童厌恶进食块状或纤维类食物，更愿意进食一些质地较软、能量更低的食物。持续低能量食物的摄入最终产生营养摄入不足而影响生长发育。本研究发现，龋洞治疗前儿童膳食摄入的能量、脂肪、蛋白质、维生素A、维生素B1、维生素B2、铁、锌、烟酸、叶酸、胆固醇均低于治疗后。持续的能量和营养素摄入不均衡使得S-ECC儿童治疗前的BMI、蛋白质成分、体脂、骨骼肌含量均低于治疗后6个月的测量情况。本研究中，碳水化合物、钙、维生素C、维生素D与治疗前相比，差异无统计学意义，考虑碳水化合物主要是谷类食物，钙主要来源于奶制品，维生素D主要来源于阳光照射，维生素C主要来源于水果，这几类营养素的摄入受口腔功能的影响不大。此结果表明，S-ECC儿童龋坏较多，影响儿童进餐的口腔体验，畏惧进食需要咀嚼的食物。咀嚼功能差造成儿童挑食偏食，口腔健康生活质量低下，影响到儿童的生长发育和体格生长。有研究发现，全麻龋齿治疗前的儿童和同等经济条件下无龋儿童相比，13.7%的儿童体重低于其理想体重的80%，严重龋齿未经治疗对儿童的生活质量、体重和身高均有负面影响。慢性口腔感染可能影响红细胞生成，导致缺铁性贫血，并可能影响睡眠模式，紊乱的睡眠影响生长激素的分泌，所有这些不适可导致营养不良和生长障碍[18-19]。全麻治疗或束缚治疗一段时间后，儿童的咀嚼能力增强，选择食物多样化，咀嚼能力增强，生活质量和生长都有所改善。这与邓光来[20]研究发现龋齿数量越多，生长发育越异常，体重指数与正常偏差越大的结果相符。

束缚组儿童在保护固定的前提下，治疗过程中也尽量进行安抚；但儿童本身的恐惧和治疗过程中身体被固定仍然会导致后期随访或复诊时儿童畏惧加剧，因此束缚治疗并不是一个最佳的行为管理方法，在家长拒绝全麻或儿童龋齿较少的情况的权宜选择，希望1～2次束缚能完成龋齿治疗，如果龋齿牙较多需要反复束缚考虑儿童的心理健康还是建议全麻下一次完成。DGA是一次性完成低龄儿童口腔内所有龋坏牙齿的治疗，排除患儿配合度的限制，尤其是残障无法配合的儿童，减少患儿和家长的门诊多次就诊治疗，保护儿童的心理，减少对看牙的恐惧，也减少了家长的时间成本，大大提高了儿童的生活质量，提高了家长的满意度，但是DGA作为儿童口腔治疗的行为管理技术之一，并不是常规的首先方法，需要严格掌握适应症，全面评估患儿的身心发育、治疗需要、家长知情同意愿意及麻醉评估等因素后才能决定。束缚治疗或全麻治疗后定期复查仍需要引起重视，S-ECC儿童治疗后通常仍具有高度的龋易感性，因此要避免继发龋和再发龋，治疗后对监护人及儿童的口腔卫生指导及口腔宣教对预防再次治疗有着重要的作用。希望在医务人员和家长的共同努力下，恢复儿童的口腔健康和全身健康。