王 爽 程 芬

三尖瓣病变通常以三尖瓣关闭不全为主，瓣膜狭窄较为少见。三尖瓣关闭不全的病因主要可以分为器质性和功能性两种[1]。器质性三尖瓣关闭不全总体发病率较低，功能性三尖瓣关闭不全是临床上较为常见的棘手问题[2]。传统外科治疗手段需要开胸及体外循环支持，且患者本身心功能低下、全身身体情况差，导致手术病死率及并发症发生率较高[3]。功能性三尖瓣关闭不全的患者往往有左心瓣膜手术史，再次接受体外循环三尖瓣手术风险更大。随着介入心脏病学的发展，越来越多的瓣膜性心脏病可以通过介入治疗得以纠正[4]。国内外对经导管三尖瓣置入的治疗已逐步发展，但相关护理却鲜有报道，本文对笔者所在科室2019年收治的6例经导管右心房途径三尖瓣置入术患者围手术期护理要点进行总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年5-10月笔者所在医院心血管外科收治了6例左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全的患者，均在全身麻醉下于右心房途径经导管置入三尖瓣瓣膜术。患者资料见表1。

表1 6例患者一般资料及疾病资料

1.2 手术结局

6例患者均于全身麻醉下经导管右心房途径三尖瓣置入术，手术顺利均安返监护室，予以呼吸机辅助呼吸。5例患者于术后6～48 h内拔除气管插管，2例患者术后发热伴白细胞升高，采用头孢唑肟钠静脉输注，3 d后复查血常规白细胞正常。2例患者术后B 超提示中量胸腔积液，予以床边行胸腔穿刺闭式引流术引流，病情好转。2例患者在ICU监护过程中出现室性心律失常，经过对症处理及使用抗心率失常药物后好转。1例患者因术后循环不稳定，B超提示中量瓣周漏，心肺功能差，无法拔除气管插管，于术后第9天行气管切开，因经费问题家属要求转当地医院继续支持治疗，术后3个月电话回访患者因病情加重，多器官功能衰竭死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 改善心功能

本组均为左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全的患者，心功能较差，对于此类患者术前应积极改善患者心功能，提高手术的耐受性[5]。(1)常规给患者服用强心、利尿补钾药物，缓解患者右心衰症状。其中2例患者活动后胸闷，夜间不能平卧，同时使用多巴胺4 μg/(kg·min)、米力农5 μg/(kg·min)静脉泵入，并调整利尿药(呋塞米注射液)剂量，控制液体入量，量入为出，控制心衰症状。(2) 指导患者进行呼吸功能锻炼，让患者练习缩唇式呼吸，3次/d，每次5 min。(3)遵医嘱给患者氧气吸入，3次/d，每次2 h，以增加心肌供氧。(4)手术前3日，指导患者停用华法林，给予依诺肝素钠注射液(克赛)4 000 IU皮下注射每日2次，以减少因华法林半衰期过长导致的手术出血风险[6]。

2.1.2 完善术前评估

积极完善术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能电解质、凝血四项、血型、心电图、胸片、超声心动图、CT血管扫描、肺功能检测等。排除脑部器质性病变及其他严重合并症，以减少手术的风险。手术前1天遵医嘱备血、备皮，行抗生素皮试，再次对患者和家属进行术前宣教，使其知晓手术的目的及手术前后重点注意事项，告知术前8 h禁食，术前4 h禁饮。

2.1.3 心理护理

本组患者年龄偏大，且病情重，再加上经导管右心房途径三尖瓣置入术是新近开展的介入手术，患者及家属对手术方式不了解，对手术效果担忧和焦虑，心理压力大，医护人员主动关心鼓励患者，了解患者心理状态及时给予心理疏导，采用通俗易懂的语言介绍介入三尖瓣置入的相关知识、手术的方案及注意事项，针对不同患者所面临的担忧，有的放矢的提供个性化的心理支持。

2.2 术后护理

2.2.1 密切监测血流动力学变化

术后严密监测血流动力学的变化，动态监测及记录患者心率、有创动脉血压、呼吸、体温、中心静脉压、血氧饱和度、四肢末梢温度、尿量的变化。遵医嘱持续给予多巴胺5～8 μg/(kg·min)微量泵泵入，以增加心肌收缩力，严格控制患者术后输注液体的速度和量，关注患者下肢水肿情况，必要时给予利尿剂，维持每日出入量平衡，在保证有效循环稳定的情况下减轻右心负荷。1例患者术后循环不稳定的患者，应用米力农、前列地尔降低心脏后负荷，增加心排血量，改善心功能。护士密切监测患者心率及心律的变化，及时发现诱发心律失常的各种因素。动态监测血气分析结果，维持水、电解质酸碱平衡，使患者血清钾维持在4.0～4.5 mmol/L，必要时遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液30 mL+10%氯化钾20 mL微量泵静脉输注。本组有5例患者术后发生心律心房颤动，及时使用去乙酰毛花苷丙及胺碘酮等药物后得到缓解。2例患者术后发生频发室性早搏，给予利多卡因静脉推注、补钾药物等处理得到改善。

2.2.2 精细化气道管理

本组患者术后均给予呼吸机辅助通气，护理人员观察患者呼吸情况，遵医嘱合理调整呼吸机参数，调节呼气末正压(PEEP)3～5 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，妥善固定呼吸机管道，及时清除口鼻分泌物，吸痰过程中严格无菌操作，保持呼吸道通畅；定时听诊双肺呼吸音的变化，观察并每班记录气道压力，吸痰时间不宜超过15 s。术后常规使用抗生素预防肺部感染，本组2例患者术后发热伴白细胞升高，根据痰培养结果，改用头孢唑肟钠静脉输注，3次/d，3 d后复查血常规显示白细胞正常。有报道[7]表明，实施早期拔除气管插管能够有效减少机械通气并发症，本组患者未经过体外循环，在患者清醒，循环稳定，且氧分压正常的情况下实施早期拔除气管插管，5例患者于术后6～48 h内成功拔除气管插管，1例患者因循环不稳定，肺功能差，不能撤除呼吸机，于术后第9天行气管切开。定时给患者进行翻身拍背，鼓励患者进行有效咳嗽以促进痰液排出和促进肺部扩张。

2.2.3 疼痛护理

关注患者疼痛情况，采用数字疼痛评分表(numerical rating scale，NRS)[8]做好疼痛评估和护理，本组病例均为小切口后留置胸腔引流管，妥善固定管道防止牵拉，避免患者因切口疼痛而不配合用力咳痰或早期活动，本组有1例患者伤口疼痛，NRS评分为5分，在尝试安抚患者、帮患者转移注意力未能减轻后，遵医嘱给予地佐辛5 mg肌内注射后，疼痛得到缓解。

2.2.4 抗凝治疗的观察和护理

95%的三尖瓣置换术中使用生物瓣的患者需终身行抗凝治疗[9]。本组患者在介入三尖瓣术后48 h后常规服用华法林，以术后第1天测得的国际标准化比率(international normalized ratio，INR)结果决定第一次服用的华法林剂量，并定期监测抗凝指标，根据结果调整华法林剂量，维持INR为2.0～3.0，并根据INR结果密切观察患者鼻腔、牙龈有无出血、皮肤黏膜有无瘀紫等出血征兆，肢体是否出现麻木、活动障碍等栓塞情况发生。同时指导患者做好自我观察，有异常及时报告医生调整护华法林用量。本组患者未发生出血情况。

2.2.5 并发症的观察和护理

三尖瓣置入术后常见并发症有脑卒中、胸腔积液和瓣周漏。(1)脑卒中。严重的心肌病会导致心排血量减少，脑灌注不足，脑部缺血，易发生脑卒中。心导管和血管内治疗可导致脑卒中的风险为0.2%和0.3%[10]。因此，心脏手术后要重视评估患者神志变化，每小时检查患者瞳孔大小及对光反射，关注四肢肌力及活动情况，发生神经系统异常及时报告医生，行CT、磁共振等检查明确病因。本组有1例患者术后1 d发生谵妄躁动，遵医嘱给予甘露醇脱水，醒脑静等醒脑药物，护理人员每班对患者进行唤醒，进行格拉斯哥评分。患者于术后第4日意识清醒，无明显脑部后遗症。(2)胸腔积液。在拔除胸管后，定时听诊患者双肺呼吸音的变化，重点观察患者面色、呼吸频率、呼吸幅度及血氧饱和度的改变，以警惕胸腔积液的发生。本组有2例患者在拔除胸管后2～4 d出现中量胸腔积液，表现为明显的血氧饱和度下降、呼吸困难、氧分压降低，积液区听诊呼吸音明显减弱，行X线检查提示胸腔积液，经床旁B超引导定位下协助医生行积液侧胸腔闭式引流术，患者症状得到缓解。(3)瓣周漏。病变的三尖瓣环缺乏纤维组织，发生钙化的可能性较大，极易造成术后瓣周漏的发生[11]。术后早期每日行床边心脏超声检查，以评估术后三尖瓣启闭活动程度、心功能及血流动力学情况，观察患者有无呼吸困难及下肢水肿等右心衰表现，密切监测血流动力学的变化。本组有2例患者术后发生瓣周漏，1例为微量瓣周漏，血流动力学稳定，患者未诉不适，顺利出院。指导患者定期复查B超，不适随诊。1例患者术后循环不稳定，小便少，中心静脉压升高，使用大剂量血管活性药物后，血压仍然偏低，经床旁B超提示患者三尖瓣瓣环牵拉明显且不均匀，形成过度扩张的三尖瓣瓣环极度不规则，置入的新瓣膜不能完全覆盖，导致中量瓣周漏，给予对症处理，继续观察。

3 小结

经导管右心房途径三尖瓣置入术是一项新的介入技术，术前护士应做好评估及准备工作，充分了解患者生理及心理情况，术后除常规病情观察、抗凝治疗外，应注重右心功能的维护、气道的管理及并发症的观察。鉴于目前该手术还处于起步阶段，获取的病例数有限，对相关护理经验有待进一步提高和完善。