顾海燕 王 芳 陈黎敏 何 燕 马灵驭 赵春梅

随着医疗技术的发展及医院分工模式的转变，医院手术量日益增多，手术室工勤人员数量也随之增加。工勤人员主要负责手术患者的转运、手术室的卫生保洁、医疗废物的分类及清运等工作，是手术室工作人员中的重要组成部分。手术室工勤人员虽然不在临床一线，但他们接触的血液、体液、分泌物等污染物远多于医护人员，如果操作不规范，制度落实不严格，极易造成手术室内环境、物品的污染，甚至引起院内感染的发生。行为转变理论可有效促进个体实现行为转变并养成良好的习惯[1]。目前，已经有学者将行为转变理论应用于慢病管理领域，作为提高患者康复过程中依从性的干预措施，并取得了良好的效果[2-3]。本研究在手术室工勤人员培训中应用基于行为转变理论的培训，使手术室工勤人员医院感染防控意识提高，在提升感染防控能力的同时，帮助其转化形成良好的感染防控习惯。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月1日-2019年12月31日在南通市某医院手术室工作的所有工勤人员39人作为研究对象。纳入标准：(1)知晓本次研究内容，并自愿参与到研究工作中的人员。(2)进入手术室前，完成8课时与工作相关的感染防控知识理论及操作技能培训。排除标准：研究期间休假时间超过10 d者。最终纳入36名工勤人员，其中男20人，女16人；工作种类为患者运送17人，保洁15人，器械清洗2人，前台接待2人；年龄35～59岁，平均(46.2±10.4)岁，其中35～39岁3人，40～49岁23人，50～59岁10人；工作年限0～10年，其中≤3年20人；学历水平为小学8人，初中23人，高中5人。所有参与此项目的手术室工勤人员均签署本研究知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 成立基于行为转变理论的培训小组

小组成员共8名，手术室科护士长担任组长(负责整个研究设计和干预过程的指导、监督)，手术室感染控制专职护士2名(负责干预的整体实施，包含方案制定、落实培训及考核)；医院感染管理专职人员2名(负责感染控制培训内容的审核、进行感染防控培训及感染防控行为的督查)；在职研究生2名(负责资料的收集、数据的整理及统计分析)；后勤主管人员1名(负责工勤人员的绩效管理)。干预前，所有小组人员均经过手术室感染管理知识、行为转变理论的内容、方法的学习及培训，能按照本研究所构建的模式实施干预。

1.2.2 基于行为转变理论的培训策略

行为转变理论认为人的行为是会发生改变的，并且是一个逐渐转变的过程，通过干预可促进其行为发生转化。行为转变理论主要包括5个阶段，分别为前意向阶段、准备阶段、意向阶段、行动阶段和维持阶段[3]。本研究根据手术室工勤人员处于不同阶段、不同特点制定相匹配的培训干预策略。具体见表1。

表1 基于行为转变理论的不同阶段培训干预策略

1.2.3 实施基于行为转变理论的培训

(1)集中培训阶段。根据手术室工勤人员感染防控知识基线调查结果，针对工作中存在的共性问题实施培训，包括日常培训及课程培训。日常培训为研究期间培训小组成员每周在工勤人员微信群中推送手术室感染防控文章1篇，并对重点内容在微信群内进行语音讲解。2019年10月共组织3次课程培训，每个人仅选择与自己行为阶段相匹配的培训课程，每次培训时间为30 min。

第1次培训针对处于前意向阶段、意向阶段的手术室工勤人员，采用面对面授课、榜样示范方式等进行培训：①为工勤人员讲解手术室感染控制基本知识以及不遵守制度、流程及规范可能导致的不良后果；②由维持阶段的工勤人员分享其应对行为转变过程中阻碍的方法及自身建立规范行为的经验，增强参与培训人员行为改变的信心。

第2次培训针对处于准备阶段的手术室工勤人员，由手术室感染控制专职护士及医院感染管理专职人员进行培训。培训分为公共课培训和分组培训。公共课程如下。①医院感染基础知识：标准预防方法、职业防护及医院相关规章制度、医疗废物管理条例等。②操作技能：口罩的佩戴、消毒液的配置、穿脱手套、六步洗手法、锐器伤处理、隔离衣/防护服等用品穿脱等。公共课程培训结束后，保洁人员接受了手术室的清洁与消毒、一次性物品及无菌物品的转运等培训，转运人员接受转运车的管理、特殊患者转运等培训，对器械清洗人员进行了手术器械清洗消毒、清洗工具的消毒等培训。

第3次培训针对处于行动阶段、维持阶段的手术室工勤人员，采用小组讨论和答疑的形式进行。①培训中引导小组成员自省工作中存在的问题以及与标准行为的差距，说明此后的改进方法，对小组内成员存在的问题给予改善建议。②手术室感染控制专职护士现场对感染防控知识进行答疑解惑，对工作中执行有难度的操作进行演示。

(2)个性化培训阶段。2019年11-12月，培训小组不定期检查工勤人员感染防控措施掌握及落实情况，根据检查结果给予培训干预。每人每月≥2次，每次30 min。具体培训包括3个方面：①对上次培训内容的掌握情况进行评价，并对当前的行为阶段进行确定，给予与行为阶段相匹配的感染防控知识培训。②及时发现在日常工作及行为转变过程中出现的问题，给予反馈并予以解决。③根据人员具体情况，对干预进行重新设定与实施。针对行为转变效果较好的人员，对其进行鼓励，促进行为的维持及进一步转变。而针对在干预阶段停滞或倒退的人员，需要在明确问题原因的基础上，重新设定其培训计划，并进行干预。

(3)培训总结阶段。2019年12月31日全体手术室工勤人员进行培训总结，时间为30 min。①行为转变良好的人员对行为转变前阶段的人员进行示范教育、分享经验和方法。②为维持阶段人员颁发奖状并给予绩效奖励。

1.3 评价方法

培训前、培训3个月后由手术室感控专职人员及医院感控科人员分别对手术室工勤人员感染防控行为阶段、感染防控知识认知及操作技能水平、手术室感染监测指标等进行评价。

1.3.1 行为改变阶段

对工勤人员进行行为阶段评估，由研究小组成员根据行为转变理论讨论后确定自评问题：“您有没有想过为手术室感染控制规范您的行为?”该问题有5个选项，回答“没有想过”为前意向阶段的人员；回答“是，我想改变，但未有行动”为意向阶段的人员；回答“是，我准备开始改变，已经制定计划”为准备阶段的人员；回答“我已经开始改变，但未能完全实行”为行为阶段的人员；回答“我能按照要求完成，并已经形成习惯”为维持阶段的人。

1.3.2 手术室工勤人员感染防控认知及操作技能水平评估

使用医院自制的手术室工勤人员感染防控认知水平调查表进行感染防控认知水平的评估。操作技能考核使用感染管理科制定的操作标准进行评估。认知及操作技能评估各包括5个条目，总分均为100分，包括六步洗手法及洗手的6个时刻、防护用品正确使用、医疗废物分类处置、锐器伤的预防及发生职业暴露伤害后的正确处置。

1.3.3 手术室感染管理指标监测

分别于培训前及培训3个月后，监测手术间空气、工勤人员的手及物体表面菌落数、配制的消毒液浓度的合格率[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后所处行为阶段比较(表2)

表2 培训前后行为阶段比较 (例)

2.2 培训前后感染防控认知及操作技能得分比较(表3)

表3 培训前后感染防控认知及操作技能得分比较分)

2.3 培训前后手术室感染管理监测指标比较

培训后，手术间空气、物体表面、工勤人员手的菌落数合格率及使用中消毒液浓度合格率均明显高于培训前。见表4。

表4 培训前后手术室感染管理监测指标比较

3 讨论

教育培训是提升医院感染控制能力的有效的途径。多项研究[5-7]通过在临床医生、护理人员规范化培训项目中加入感染管理知识培训，以提升医院感染管理水平。临床工作中对医院工勤人员感染管理培训相对较少，对手术室工勤人员的培训更是处于起步阶段，有待积极探索。

3.1 基于行为转变理论的培训可促进手术室工勤人员感染防控行为阶段发生转变

本研究实施前，80.56%的手术室工勤人员处于行动前阶段(前意向阶段、意向阶段和准备阶段)，经过基于行为转变理论的培训后，处于行动及维持阶段的工勤人员由19.44%上升至66.67%。由此可见，从行为转变理论的培训入手，可促进手术室工勤人员感染防控行为发生改变。干预前研究小组成员评估手术室工勤人员所处的行为阶段，找出目前存在的问题，和工勤人员一起制定适合自身的改变策略。同时，邀请处于维持阶段的工勤人员介绍学习及实践的经验，加强团队行为改变的信心。通过公众场合承诺书的宣读及签约，形成一种良好的支持环境以促进和巩固行为的改变。对于处于行动及维持阶段的工勤人员，研究小组成员每2周进行一对一交流，解决阻碍行为转变的问题，督促行为的保持，将规范行为内化成日常习惯。科室将洗手及消毒液的配制的方法制作成防控小卡片，便于工勤人员随身携带，遗忘时可对照卡片内容完成。对维持阶段人员设置奖励制度，并将防控措施执行情况纳入绩效考核中，有利于行为的保持。然而，由于本次研究干预时间为3个月，相对较短，因此处于维持阶段的工勤人员数量仍然相对较少。

3.2 基于行为转变理论的培训可提高手术室工勤人员感染防控知识的认知及操作执行的规范性

手术室后勤人员大多由物业公司管理，文化水平较低，流动性较强，岗位管理和岗前培训均存在不足[8]。手术室保洁人员中对防护用具的使用、医疗废物的分类及处置等重要性的认识不强，如大多数认为戴手套不方便工作[9]。虽然多元化培训可使工勤人员的理论及操作技能有所提高[10]，但对是否转变成工作习惯未进行深入研究。根据艾宾浩斯遗忘规律，培训时间间隔长，知识点大部分将被遗忘，最终培训将不能达到预期效果[11]。本研究结合行为转变理论的认知转变策略、行为转变策略，在行动前阶段，通过培训，促进手术室工勤人员的思维转变，加强人员的主观能动性，促进相关人员对防控知识进行主动学习，并促进行为方式的改善。在行动阶段，通过日常培训及监督、强化干预，促进行动阶段转化为维持阶段。本研究在培训过程中，针对工勤人员，实施线上及线下培训相结合培训模式。研究小组将培训内容制作成文档、PPT、视频推送在手术室公众号及微信群中，使学习内容更直观，也利于培训对象使用碎片化时间进行学习。通过线上培训内容的反复推送，督促工勤人员持续性培训，提高培训效果。线下培训使用现场演示、小组讨论及案例分析的模式进行，手术室工勤人员在干预过程中可以定期接受线下培训，并在真实环境下接受操作技能的考核，小组成员及时反馈问题并提出整改建议。所以基于行为转变理论的培训，使工勤人员感染控制知识的认知及操作执行的规范性明显提高，对提升手术室工勤人员的感染防控能力有积极的作用。

3.3 基于行为转变理论的培训可提高手术室感染管理质量

手术室是医院救治患者的重要场所，但由于手术为侵入性操作，损伤了机体正常组织屏障，所以手术室属于院内感染主要危险科室[12-13]。有研究[14]显示手术切口感染占医院总感染的13%～18%，术后感染占医院总感染的27%，手术室洁净程度可对感染发生率产生重要影响[15-16]，手术室的清洁工作直接影响着手术室的空气质量[8]。本研究将工勤人员培训前后手术室感染管理监测指标进行对比，发现环境卫生、工勤人员的手卫生、物体表面以及配制的消毒液浓度等监测指标合格率明显提高。其结果说明，基于行为转变理论的培训，可改变手术室工勤人员感染防控观念，使干预群体向主动获取方向进行转变，结合培训的个性化和针对性，使手术室工勤人员将知识转化成行为，切实提高手术室感染管理质量。

4 结论

基于行为转变理论的培训能较好的改变手术室工勤人员感染防控行为阶段，提高其感染防控认知及操作技能，对提升手术室感染管理质量具有积极的意义。基于行为转变理论的培训适合在医院其他科室工勤人员培训中应用并推广。