王晶晶 申丽香 宾 捷 丁松泽 李修岭 吴贝贝 孙锁锋

肝衰竭是各种有害因素作用于肝脏使其受到严重损伤，甚至出现功能的失代偿。肝衰竭的患者病情危重，病程长。人工肝血浆置换可替代肝脏的部分功能，是治疗肝衰竭的有效方法之一。但是在长期的治疗过程中，随着疾病进展给患者身体带来的不适感，以及沉重的经济负担，患者常表现出回避、脆弱、悲观心理状态，易将自己沉浸在消极情绪中，增加了对疾病进展的恐惧感。研究[1-2]表明，持续存在的恐惧疾病进展情绪会降低患者的治疗依从性，影响其生活质量和社会功能，引起或加重焦虑、抑郁等情绪。因此，对患者采取积极地护理干预措施，缓解或是降低患者的不良情绪，对患者的疾病治疗和生活质量有着重大的临床意义。随着积极心理学的发展，反刍性沉思在众学者中的关注度越来越高。此概念由Tedeschi等[3]在创伤后成长模型中首次提出。目前多数学者倾向于将反刍性沉思定义为：个体经历重大疾病、车祸、死亡现象等创伤性事件后寻求其意义和解决方法以及对未来生活进行思考完善的过程[4]。相关研究[5-6]证实，反刍性沉思与恐惧疾病进展具有交互作用，反刍性沉思能引导人们进行积极思考，促进个体创伤后的成长。反刍性沉思包括侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思两部分。其中，目的性反刍性沉思是一种积极主动的适应性的认知行为，有助于帮助个体解决心理问题并获得成长[7]。本研究以目的性反刍性沉思为切入点，探讨基于目的性反刍性沉思的积极心理干预对患者疾病进展恐惧的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月-2020年1月就诊于郑州市某三甲医院消化内科的68例肝衰竭行人工肝血浆置换的患者为研究对象。按照随机数表法将其分为对照组和观察组，各34例。纳入标准：(1)符合肝衰竭临床诊断标准[8]；(2)年龄≥18 岁，接受人工肝血浆置换治疗的患者；(3)对自身疾病知情；(4)对本研究知情同意，自愿参与本研究；(5)能正确阅读或回答问题，无认知功能和沟通障碍。排除标准：(1)有精神、心理疾病的患者；(2)合并心肺功能严重受损者；(3)近期发生重大生活创伤事件。本研究已通过医院伦理委员会审核。2组一般资料比较，差异无统计意义。见表 1。

表1 2组患者一般资料比较 (例)

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

患者入院后，责任护士及时对患者进行评估，了解患者的健康状况、生活背景和心理状况，为患者建立健康档案及随访卡，对患者进行健康教育，内容主要包含饮食、运动、药物、心理调节、生活方式管理和随访时间的指导。

1.2.2 观察组

干预组在对照组基础上给予基于目的性反刍性沉思的积极心理干预。(1)成立心理干预小组。科护士长担任小组组长，选取4名临床工作经验丰富、沟通能力强的主管护师作为组员，其中2位为院内心理学组的组员。由心理医学科的1 名临床心理专家对小组成员进行目的性反刍性沉思行为干预的理论培训，培训后进行统一考核，考核合格后方对患者实施干预。(2)积极心理干预。干预过程共持续8周，从患者入院第1天开始实施，共分为4个阶段。第1阶段：入院第1周。本阶段的主要内容是增强护患间的信任，减缓患者紧张不安的情绪。护理人员了解患者的病情及治疗经过和心理状态，并向患者及其家属提供专业的健康指导。鼓励患者畅所欲言，排解心中的负性情绪，并给予患者积极正向的引导。心理干预小组组员每周对患者进行3次心理干预，每次交流时间控制在15～20 min。第2阶段：入院后第2～6周。鼓励患者正视疾病对自己生活和人际关系所带来的影响，加强患者的自我认知与自我反思能力，从中获得更多的正能量。护理人员指导患者从正面思考疾病带来的影响，对以下5个问题进行反复思考“我对这次疾病经历的感受是什么？”“我是否可以从此次疾病经历中找到有意义的东西？”“这次疾病是否改变了我对生活的某些看法？”“这次疾病经历对于我的未来，意味着什么？”“我可以从这次疾病经历中学习到什么？”。患者记录当天思考感受及情绪状态。同时，护理人员向患者提供静坐舒缓冥想轻音乐[9]，指导患者每晚睡前放松，进行30 min的冥想练习[10]。第3阶段：入院后第7周。总结阶段，本阶段的内容主要是指导患者感知并记录这段时间内的感触与收获。鼓励患者重新反思患病期间所遇到的印象深刻的事情。重新感受后，记录或说出与之前不一样的心理体验，“相比之前，你现在有什么不同的感受？”“是否觉得现在的自己更有能力来处理这些事件？”。此阶段侧重引导患者关注自身的变化及对自我价值的肯定，有助于患者释放压力、增强应对负性情绪的能力。第4阶段：入院后第8周，展望。鼓励患者重新评估自己的生活和心理状态，并记录或表达出对未来生活的展望与规划及对疾病治疗的信心，树立积极乐观的心态，提升个人幸福感，以更好的状态面对未来的生活。住院时间不足8周的患者，院外的干预工作由相应的研究组员进行线上指导及督促。研究员进行3次/周的电话或微信访谈，每次交流时间控制在10～15 min，患者按要求完成干预内容。

1.3 效果评价

分别于入院当天和干预8周后对2组进行测评。(1)反刍性沉思水平。采用简体中文版事件相关反刍性沉思问卷(Chinese version of event related rumination inventory，CERRI)对患者进行调查，该问卷由Cann等[11]研制，经董超群等[12]汉化修订，包括侵入性反刍沉思和目的性反刍沉思2部分，共20个条目，每个条目采用Likert 4级评分，按照“从来没有”“有时发生”“经常发生”“几乎总是”，分别评0～3分。量表的Cronbach's α系数为0.93，该量表总分0～60分，得分越高表明反刍性沉思倾向越高。(2)疾病进展恐惧水平。采用恐惧疾病进展简化量表(fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF)对患者进行评估，此量表由Mehnert等[13]于2006年在疾病进展恐惧量表(fear of progression questionnaire，FoP-Q)[14]基础上简化而成。中文版量表由我国学者吴奇云等[15]于2015年汉化。量表包括生理健康和社会家庭2个维度，共 12 个条目，每个条目计1～5分，量表满分60分，分值越高代表患者的疾病进展恐惧水平越高，得分≥34分提示患者存在心理功能障碍[16]。该量表的Cronbach′s α系数为0.883，2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.829、0.812[15]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用例(%)表示，采用χ2检验；不符合正态分布的计量资料以中位数M(P25，P75)描述，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验， 检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 2组反刍性沉思得分比较

干预前，2组反刍性沉思总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义。干预后，观察组的反刍性沉思总分、目的性反刍得分均高于对照组，侵入性反刍得分低于对照组。见表2。

表2 2组反刍性沉思得分比较 [M(P25，P75)，分]

2.2 2组疾病进展恐惧得分比较

干预前，2组疾病进展恐惧总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义；干预后，观察组疾病进展恐惧总分及各维度得分均低于对照组。见表3。

表3 2组疾病进展恐惧得分比较 [M(P25，P75)，分]

3 结论

3.1 基于目的性反刍的积极心理干预能提高患者的反刍性沉思水平

目的性反刍性在创伤后成长模型中，指经历应激性事件后个体进行主动、积极思考的思维方式[1]。基于目的性反刍性沉思的积极心理干预方法旨在促进个体对事件发生的原因、过程、结果的细节做重复的思考，促进个体进行积极思考。本研究结果表明，应用基于目的性反刍的积极心理干预后，观察组患者反刍性沉思总得分高于对照组。其中，侵入性反刍沉思得分低于对照组，目的性反刍沉思得分高于对照组。可能是因为基于目的性反刍的积极心理干预，能够给予患者正向的引导，激发患者潜在的心理韧性，唤醒患者对自我能力的认可与肯定，帮助患者更主动的进行积极的自我调节，降低心理痛苦。这与李红等[16-18]的相关研究结果一致。鉴于此，护理人员在给予患者进行心理疏导时，应注重目的性反刍沉思对患者的积极影响，结合个体的基础条件，给予患者积极正向的引导，帮助患者进行心理自我修复，提高心理韧性及处理消极情绪的能力。

3.2 基于目的性反刍的积极心理干预能降低患者的疾病进展恐惧感

积极的心理情绪可促使患者以乐观的心态应对疾病过程中遇到的各方压力， 使患者更有信心接受日后疾病的康复与治疗[19-20]。本研究结果显示，干预后观察组患者的疾病进展恐惧得分低于对照组。其原因是基于目的性反刍的积极心理干预注重引导患者对疾病进展过程进行积极主动适应性的认知。患者通过自我表达和不断地反思将内心不适的情绪释放出来，并积极记录生活中正能量及感恩事件，增加了良性的心理体验及自我心理修复能力。积极的心理情绪促使患者能够更好地接纳自己、正视病情的进展，提高个体心理控制力和调节能力，增加患者的良性心理体验，从而改变患者的认知行为和身心状态，降低患者的疾病进展恐惧感。同时，冥想轻音乐能够转移患者的不良情绪，锻炼患者的注意力和意识的自我调控能力，让人产生轻松愉悦的感受，获得内心的宁静[21-22]。结合目的性反刍的积极心理干预方法能够达到更佳的效果。

综上所述，基于目的性反刍性沉思的积极心理干预可有效降低肝衰竭患者的疾病进展恐惧感，提升患者的正向体验，使患者能够通过自我调适来达到身心平衡。考虑到本研究的干预期仅实施8周，长期的干预效果并不明确，进一步的研究将深入的验证此干预方法的长期效果。