●杨晓灵 林京安 关美霜

随着医保支付制度的改革，推行医保DRGs（疾病诊断相关分类）付费是国家医改的重要组成部分之一。2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求持续推进医保支付方式改革，并提出大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推广按疾病诊断相关分组付费，按疾病诊断相关分组（DRG）付费最早由美国研究、使用，目前在世界范围内受到广泛应用和认可，而按病种付费则是具有中国特色的医保付费方式，比较典型的是目前在广州、上海推行使用的基于大数据的病种 （Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP）分值付费。

一、公立医院建立绩效考核体系的必要性

2021年6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》指出，着力推动从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，着力解决看病难、看病贵问题，加快推进医疗、医保、医药联动改革。主要围绕指导各地学习推广三明市医改经验、推进药品耗材集中采购、深化医疗服务价格改革、深化人事薪酬制度改革、推进医保支付方式改革和推动公立医院高质量发展。2021年国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，文件核心是到2024年所有统筹支付地的医院都将执行按疾病诊断组付费。国家医疗保障局推行的DRG/DIP付费制度，激励医院加强医疗质量管理，促进医院提升绩效、控制费用。但DRG/DIP付费其病种价格有可能高于实际成本,也可能低于实际成本，会容易造成医院和医生的逆向选择，促使医生不愿接收重症病人,实现经济上的平衡。DRGs/DIP付费，医院过分地控制医疗成本，将会抑制医院和医生的医疗技术创新，以及新的医疗仪器设备在医疗领域当中正常应用，进而影响医院综合能力的提高。DRG/DIP付费给医院的运营带来了影响，医院必须做好应对措施，探索新的绩效管理方式。

2017年7月25日，国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，指出现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，具体建设目标是“到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化、基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”。其中，健全绩效考核是建立现代医院管理制度的重要内容。2019年1月30日，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》出台，从国家层面建立了统一的绩效考核制度。三级公立医院绩效考核指标体系，由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度包括56个指标组成。

2020年12月28日，国家卫生健康委出台的《三级医院评审标准（2020年版）》，进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需。国家层面统一的绩效考核，确定公立医院的功能定位和社会公益性，引导公立医院发展模式由规范扩张型发展向质量效益型发展，管理模式由粗放型的医院管理模式向全方为的精细化医院管理模式转型，促进公立医院综合改革的各项政策落地有效。

二、医院绩效考核指标体系的建立

1.建立绩效考核指标需考虑的因素。（1）医院的战略发展目标，医院绩效目标要同医院发展的战略目标保持一致，医院战略目标是要靠全体员工共同努力才能达成，要依靠绩效的指挥棒，将医院战略目标层层分解为全体员工的共同工作目标和努力方向。（2）国家、省市对公立医院绩效考核的目标、DRG能力指数(DRG组数、总权重、CMI)、服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数）的评价指标对医院发展的影响。（3）政府对医务人员的考核内容，公立医院薪酬制度改革指导意见里对医务人员考核突出岗位工作量、服务质量、技术难度、风险程度和医德医风等进行考核。（4）医保实施DRG/DIP付费，医院的运营模式从过去的刺激收入增长为主转化以调整收入结构。

2.指标体系的构建。首先，采用头脑风暴法，医院职能部门人员要按医院的战略目标、国家、省、市对三级公立医院的绩效考核目标和政府对医务人员考核的要求，找出科室的薄弱环节和存在问题，需改善的地方，定任务、定目标。其次按职能部门归口管理事项，按“强专科、重质量、控成本，提效率”等原则制定科室的年度及月度的考核指标和考核内容。

按考核部门制定临床部门、医技部门，行政后勤部门的绩效考核指标。临床部门和医技部门一级考核指标是医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价和综合管理；行政部门的绩效考核指标是工作目标、专项考核、成本控制、满意度评价、综合管理；后勤部门的绩效考核指标是人均工作量、成本控制、满意度、综合管理。（1）医疗业务和质量。医疗业务和质量是医院的核心，二级指标主要考核手术人次占出院人次比例、四级手术占比、CMI指标，考核功能定位的下转率和疑难病重的救治；质量安全的手术患者并发症发生率、优质护理、服务能力、院感防控等；合理用药的抗菌药物使用强度DDDs。（2）运营效率。运营效率体现医院的管理水平、是医院学科建设的保障，二级指标主要考核成本控制的收入成本率、医疗服务收入占医疗收入的比例和每百元医疗收入消耗卫生材料费用；控制费用不合理增长的门诊和住院次均费用变化；提高效率的人均DRG权重增幅、人均手术台次增幅、人均业务量和时间消耗指数等。（3）学科发展。教学科研能力是体现医院持续发展能力，是反映三级公立医院创新发展和学科健康运行的重要指标。二级指标主要考核教学和住培、科研成果临床转化和技术的应用。（4）满意度评价。医院的满意度由患者满意度和员工满意度组成。患者满意度是三级公立医院社会效益的体现，员工的满意度是医院高质量服务的重要保障。（5）综合管理。综合管理主要考核一些不能量化的工作，如科室的党建、廉政考评、出国（境）管理，行政后勤部门的评价等，将行政后勤部门的工作按完成情况转化为量化考核，可对行政后勤部门为临床和群众提供优质的服务起到促进的作用。

在指标设定时将必须改善的指标纳入入考核体系，月度指标设定将重点改善短时间可改善的，指标设定不宜太多，最多不超过20个为宜，如指标太多，得分权重过于分散，突出不了考核重点,临床部门月度指标的权重医疗质量占30%、运营效率占40%、学科发展占10%、满意度评价占10%、综合管理占10%；年度指标设定的范围比较广，医院需改善的内容都可纳入考核范围，但月度已考核的内容就不再年度重复考核，临床部门年度指标的权重医疗业务和综合管理占30%、运营效率占16%、医疗质量与安全占34%、学科发展占20%，学科发展需考核科研、教学等情况，医疗质量和综合管理考核年度的任务和目标完成情况，而这些一般需要比较大的时间才看出产出效果，所以在年度绩效指标设计上，这些方面的权重占比要比月度高。考核指标设置最重要是考核指标的基准值，基准值不能脱离医院实际情况，须结合科室历史水平及全省三级公立医院标准进行调整和设置，尤其可以结合DRGs医院评价系统数据进行校正。如设置人均工作量考核指标，原则上以近3年均值为基准值，不宜每年进行递增，除非工作方式发生重大改变，大幅度提升工作效率，可以适当再调整。评分采用横向比、纵向比、基准比、目标比相结合等方法。每年年初根据医院的实际情况调整考核指标，已改善的指标不再考核，发征求意见定方案，公开结果接受反馈。医院还可根据实际情况，设置一些专项考核，如药品管控、耗材管控专项考核。

医院构建五方面的绩效考核指标，保障了公立医院公益性，提升医院员工的工作积极性，提升患者就医满意度，全方位、多维度，考核三级公立医院的工作，保障三级公立医院绩效考核标准化，更加规范。

三、考核结果的应用

根据人社部、财政部等5部门发布的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（【2021】52号）明确要制定公立医院内部考核评比办法，考核结果与薪酬挂钩。医院制定的月度和年度考核得分与奖励性绩效挂钩。

另外，员工考核得分个人KPI占30%，科室KPI占70%，员工的考核得分与员工的晋升和评优挂钩。

四、实施绩效考核取得的效果

本地的一所三甲公立医院，建立与国家三级公立医院绩效考核标准相适应的绩效考核体系以来，提升了医院的医疗质量和技术水平，也提高了医院的工作量，患者满意度和员工满意度持续上升，国家三级公立医院绩效考核成绩逐年提高。该院的绩效考核全系的建立，控制了成本的支出，规范了医疗行为，合理收治和转诊患者，起到了提质增效的作用。