李健 李爱平 朱沂

【摘要】 受各种条件限制，广大基层医院采用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓救治高龄急性脑梗死患者少见。该文报道2例90岁以上急性大面积脑梗死女性患者，严格按相关指南的纳入及排除标准予以规范化的rt-PA静脉溶栓治疗，及时挽救了患者生命，脑梗死相关症状好转出院，随访显示2例均获得较理想的远期疗效。

【关键词】 重组人组织型纤溶酶原激活物;静脉溶栓;高龄;急性大面积脑梗死

Application of rt-PA intravenous thrombolysis in treatment of acute massive cerebral infarction in two patients aged over 90 years old in a grass-roots hospital Li Jian△， Li Aiping，Zhu Yi. △Department of Neurology， Huantai County People’s Hospital （Huantai Branch of Qilu Hospital）， Zibo Ninth People’s Hospital， Zibo 255000， China

Corresponding author，Zhu Yi， E-mail：shiwufeng@sina.com

【Abstract】 Due to the limitations of various conditions， rt-PA intravenous thrombolysis has been rarely applied in grass-roots hospitals to treat acute cerebral infarction in elderly patients. In this article， two female patients， aged over 90 years old， diagnosed with acute massive cerebral infarction were reported. According to relevant inclusion and exclusion criteria， standard rt-PA intravenous thrombolysis was delivered， which saved the life of patients. Two patients were discharged after symptom remission. Subsequent follow-up demonstrated that two patients obtained favorable long-term efficacy.

【Key words】 Recombinant tissue plasminogen activator; Intravenous thrombolysis; Elderly; Acute massive cerebral infarction

急性缺血性腦卒中（脑梗死）是目前我国最常见的卒中类型，其高致死率、致残率给患者及其家庭带来沉重负担[1]。2018年1月美国心脏/卒中学会发布了最新的《急性缺血性脑卒中早期管理指南》;同年9月我国也发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，两者均将重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓禁忌证中的年龄上限剔除，为基层医院筛选治疗年龄带来巨大启示[2-3]。但是，高龄及大面积脑梗死均会增加rt-PA静脉溶栓后脑出血的风险，故此类患者，特别是90岁以上高龄患者，在基层医院接受rt-PA静脉溶栓者少见[4]。笔者报告2018年3月以来桓台县人民医院收治的2例90岁以上急性大面积脑梗死患者，以前述指南为依据采用rt-PA静脉溶栓成功实施了救治。

病例资料

例1 患者女，91岁，因左侧肢体活动不灵约100 min于2018年3月12日入院。患者入院当日10时40分曾与家属谈话，当时未见明显异常，11时被家属发现跌落床下，不能言语，左侧肢体活动不灵，不能抬举，12时19分入院。患者既往身体健康，无家族遗传病史。体格检查：神志清晰，完全性混合性失语，双眼球分离，左眼内收位，右眼居中，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧巴宾斯基征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分21分。实验室及辅助检查：随机血糖5.65 mmol/L;颅脑CT示左侧基底节区腔隙性梗死灶（图1A）。入院诊断为急性脑梗死。患者家属不同意进行桥接机械取栓治疗，遂经家属同意于12时40分给予患者rt-PA静脉溶栓（4.05 mg静脉注射、36.45 mg 于1 h内静脉泵入），患者从到达医院至静脉溶栓开始给药的时间（DNT）为21 min。静脉溶栓期间完善血常规及凝血功能等均无明显异常。溶栓24 h后复查颅脑CT示右侧大脑半球大面积梗死灶（图1B）。给予患者氯吡格雷（75 mg/d、口服）及瑞舒伐他汀（10 mg、每晚口服），持续治疗30 d后患者言语清晰，双眼居中，双侧鼻唇沟对称，左侧肢体肌力0级，NIHSS评分9分。患者好转出院后继续口服氯吡格雷及瑞舒伐他汀（用法用量同上）治疗，出院6个月时电话随访，其肢体呈中度残疾，能独立行走，部分生活需家属协助，改良 Rankin 量表（mRS）评分3分，建议患者复查颅脑CT但其未复诊。

例2 患者女，92岁，因呼之不应90 min于2019年2月21日入院。患者入院当日10时30分于行走时跌倒在地，呼之不应，处于昏迷状态，当日12时被送入院。患者既往身体健康，无家族遗传病史。体格检查：浅昏迷，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，疼痛刺激后左侧肢体可自主活动、右侧肢体无活动，右侧巴宾斯基征阳性，NIHSS评分28分。实验室及辅助检查：随机血糖7.80 mmol/L;颅脑CT未见明显异常（图1C）。入院诊断为急性脑梗死。患者家属不同意进行桥接机械取栓治疗，遂经家属同意于13时28分给予患者rt-PA静脉溶栓（4.50 mg 静脉注射、40.50 mg于 1 h内静脉泵入），DNT为88 min。静脉溶栓期间完善实验室检查：血红蛋白100 g/L、红细胞3.38×1012/L、红细胞比容32%;肌钙蛋白19.07 pg/ml;凝血功能等无明显异常。溶栓后24 h复查颅脑CT示左侧颞叶大片低密度灶（图1D）;颅脑MRI示左侧大脑半球大面积梗死灶（图1E）。住院期间心电图示心房颤动。入院第1～6日给予阿司匹林（0.1 g/d、口服）、氯吡格雷（75 mg/d、口服）以及阿托伐他汀（40 mg、每晚口服）治疗，第7日起停用阿司匹林及氯吡格雷，应用低分子肝素钠（5000 U、每晚皮下注射）持续治疗，入院后第8日患者神志清晰，不言语，双眼球位置居中，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，NIHSS评分11分。患者好转出院后应用华法林（2.5 mg、每晚口服）、阿托伐他汀（20 mg、每晚口服）治疗，出院后14 d电话随访，其肢体呈中度残疾，能独立行走，mRS评分3分。出院后3个月电话随访，肢体残疾程度改善呈轻度残疾，能照顾自己，建议患者复查颅脑CT但其未复诊。

讨 论

随着广大农村地区经济、生活水平的不断提高，我国居民的平均寿命大幅提高，国家成立了全国脑血管病防治研究办公室，积极推进城市溶栓地图，显著增加高龄急性脑梗死患者的就诊率。急性脑梗死的治疗措施日新月异，而rt-PA静脉溶栓仍是目前治疗急性脑梗死的最有效措施。对于rt-PA静脉溶栓，溶栓后脑出血仍然是最主要的风险，也是限制其在基层医院开展的主要原因。前述指南均把rt-PA静脉溶栓的年龄限制予以剔除，但有文献报道，高龄、大面积脑梗死及DNT时间延长是rt-PA静脉溶栓后脑出血的相对危险因素[4]。受各种条件限制，大部分基层医院救治高龄急性脑梗死患者的措施相对保守[5-6]。因此，采用静脉溶栓治疗高龄患者较少见，90岁以上高龄患者接受rt-PA静脉溶栓治疗更是鲜有报道。

国内研究显示，高龄患者在进行rt-PA静脉溶栓时，并未因年龄的增加而增加脑出血的风险，而且疗效十分显著，这与本文2例患者的结果一致[7-8]。尽管高龄患者脑白质疏松、高血压及心房颤动等相关风险较低龄患者高，但是高龄患者应用rt-PA静脉溶栓后的耐受性与低龄患者无明显差异[8]。值得注意的是，目前国内外相关研究中的高龄患者年龄均未超过90岁，高龄患者合并大面积脑梗死的溶栓风险尚无前瞻性及回顾性研究，因此对该类患者rt-PA静脉溶栓可行性的探讨十分有意义。

本文的2例均为90岁以上高龄患者，入院时NIHSS评分高，脑梗死面积大，属于rt-PA静脉溶栓高风险患者，我科规范救治过程，尽量缩短DNT时间，积极挽救患者生命，使患者获得较理想的远期疗效。本文2例合并大面积脑梗死高龄患者采用rt-PA静脉溶栓安全有效，提示基层医院对时间窗内的高龄急性大面积脑梗死患者积极应用rt-PA静脉溶栓或可提高救治成功率，逐步增加高龄患者接受静脉溶栓治疗的机会，进一步增加基层医院救治脑梗死患者的范围，扩大获益人群基数。但需注意的是，应该严格按照指南的纳入及排除标准进行rt-PA静脉溶栓，否则会造成患者致残甚至死亡等严重后果[9-12]。本文样本仅2例，后续应继续收集样本，深入分析高龄因素，使广大基层医院在救治高龄急性脑梗死患者时更加规范化，从而提高基层医院对此类患者的救治成功率。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-06-23）

（本文编辑：洪悦民）