余毅英

断指再植术指借助于组织再接来实现损伤手指外形/功能的恢复[1]，断指患者受伤后会发生心理生理多层面的变化，如生理疼痛感与功能失常、心理恐惧焦虑无助等[2]，行断指再植术后亦不可能即刻恢复如常，仍需面对预后担忧、功能康复锻炼挑战，需科学精心的照护方可取得断指再植者良性预期康复效果[3-4]，家庭照顾者是断指再植术患者家庭护理的主要承担者与重要支持者，需充分发挥家属的疾病照护潜能以利患者康复[5]，本研究尝试采用家庭护理路径管理法对断指再植术患者施加干预，效果较好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1—12月于医院行断指再植手术的患者40例作为对照组，2020年1—12月于医院行断指再植手术的患者40例作为观察组。纳入条件：断指确诊；单指；接受再植手术；有能力与意愿配合；术后无感染；未合并全身性疾病；体质可；无严重器官损伤；家属文化程度在初中及以上。排除条件：术后严重感染；拒绝参与。对照组中男22例，女18例；平均年龄28.35±5.88岁；再植手指：大拇指11例，示指9例，中指9例，无名指8例，小拇指3例。观察组中男23例，女17例；平均年龄28.58±5.71岁；再植手指：大拇指12例，示指10例，中指8例，无名指7例，小拇指3例。两组患者性别、年龄、再植手指比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组接受常规式家庭护理管理，责任护士以经验护理法对照顾者开展伤口与用药、清洁与功能锻炼等教育指导。

1.2.2 观察组接受家庭护理路径管理法干预，护理人员按统一的家庭护理管理路径对家庭照顾者开展全方位、阶段性照护技能培训，具体实施方式如下：

（1）一般照护：耗时约2 d。责任护士向照顾者就术后一般照护内容、方式与价值做指导与示范，发放断指再植术后一般照护小贴士，告知照顾者在患者出院后将小贴士张贴于居室醒目处以起到提醒督导效应。小贴士内容为：①保护。出院后安置患者于单独居家，控制人员杂乱所致交叉感染风险，向亲朋好友做好解释工作，谢绝面视探视而改为微信视频探视，注意不得以伤手行用力劳作或做出伤害性运动，居室温度维持于22～25 ℃，湿度50%～60%，居室需保持清洁。 ②体位管理。督导患者以正确体位休息，睡眠状态时尽可能维持于平卧位、避免侧卧体位，患肢抬高至高于心脏水平15～20 cm的位置，严防受压与意外伤害，确保静脉回流畅通度，避免患肢水肿。③监护。每日观察患者血压、体温、心率以及患指皮色，注意患指有无局部渗血及红肿热痛问题，发现异常及时与医师取得联系以争取有效帮助。

（2）疼痛管理：耗时约4 d。责任护士向照顾者传递断指再植术后疼痛管理意义、内容与方式等知识技能信息，具体为：①疼痛评估技术。教会照顾者使用疼痛等级评估表行相应评估，通过对疼痛性质、部位及程度的评估准确获取患者疼痛信息，以指导适宜镇痛措施的选择。②止痛用药技术。教会照顾者所用止痛药物起效机制、适用范畴、剂量范畴等知识，家属督导患者按时按量服用布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药物以利镇痛，如用药后镇痛效果不佳需及时联系医师考虑调整用药方案。③疼痛注意力分散技术。教会照顾者注意力分散技术，以音乐疗法、兴趣聊天法、放松疗法等转移患者术后对疼痛关注度，照顾者应以接纳理解态度应对患者疼痛表达，允许患者以合理发泄方式缓解痛感，亦可采用不痛心理暗示法协助其镇痛。

（3）心理支持：耗时约2 d。责任护士向照顾者传递心理支持价值与方式的信息，具体为：①患者角色分析。患者自健康角色转为患者角色，心理状态亦会随之有所改变，教会照顾者以患者角色分析法对患者心理问题类型及成因进行分析。②对症纾解。教会照顾者以患者心理症结成因为据行对症纾解，表达充分的情感与照护支持信息，构建疾病康复任务共担体系。

（4）饮食管理：耗时约1 d：责任护士就断指再植术后饮食管理价值与方案对照顾者进行培训，具体为：告知照顾者良好的营养状态具有伤口促愈、组织骨骼促恢复之效，明细化宣讲良好营养状态的达成方式，发放专用饮食处方卡，指导照顾者有意识地为患者准备富含蛋白质食物，同时注意钙、锌、铁及维生素的补充，禁食辛辣刺激性食物。指导照顾者在坚持康复饮食原则的同时充分兼顾患者个人口味喜好，做好二者的平衡。

（5）手功能锻炼技术：耗时约3 d。责任护士细致化对照顾者进行手功能锻炼意义与技术培训，发放断指再植术后家庭功能锻炼指南手册与真人示范视频资料，内容包括手指功能锻炼、日常生活训练、器械锻炼、职业回归锻炼等，就各锻炼项目的价值、目的、流程、内容、频次、时间、注意事宜、质量标准等行详细指导。

1.3 观察指标

（1）照顾者家庭护理技能掌握度：测评量表包括一般照护、疼痛管理、心理支持、饮食管理与手功能锻炼5个维度，各维度均以0～10分赋分，分值愈高提示该照顾者家庭护理技能愈佳。

（2）手功能恢复评价指标：以中国骨科学会手外科学组1980年拟订的手功能测定法实施测评，分为手功能恢复优良与一般两个等级，统计比较两组断指再植患者手功能恢复优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组断指再植家庭照顾者家庭护理技能掌握度评分比较

干预后，观察组断指再植家庭照顾者家庭护理技能掌握度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组断指再植家庭照顾者家庭护理技能掌握度评分比较 （分）

2.2 两组断指再植术患者手功能恢复优良率的比较

干预后，观察组断指再植术患者手功能恢复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组断指再植术患者手功能恢复优良率的比较

3 讨论

断指再植术系指患者受损手指外形与功能的良好挽救技术，但手术至完全康复需经历一定的时间、需采取一定的措施，这个过程在短暂住院期无法完成[6]，患者出院后需于居家康养环境中进行自我护理与康复，家属是断指再植术患者家庭康复的直接照顾者与支持者，以何种护理模式于住院较短时限内提高断指再植患者家属照护康复能力值得深思探讨[7]。

本研究采用家庭护理路径管理法对断指再植术患者施加干预，以护理路径工作方式对断指再植术家庭照顾者培训活动进行规范化、科学化、丰富化设计与实践，以循证工作方式结合按需施护理念，科学纳入需断指再植术家庭照顾者掌握的家庭护理技能项目，将各家庭护理技能项目起效机制、目的价值等的宣讲渗透做为教育培训的起点内容，在促使家庭照顾者高度认同各家庭护理技能价值的基础上，精心选择适用于各护理技能的最优培育方式进行知信行干预，如以小贴士发放方式起到术后一般照护行为的教育与提示作用，以处方形式进行饮食管理技术的培育，可提高照顾者饮食管理重视度与实践度，以视频、流程图等方式强化手功能锻炼技术培训力度，可以促使照顾者切实掌握手功能锻炼技术这一关键康复技能。家庭护理路径管理法的应用，攻克了既往常规护理中盲目随意性家庭护理技能传授的低效性缺陷，确保断指再植术患者家庭照顾者可获得内容全面丰富、细节毕现、方式适宜的家庭护理技能培训，对各类需掌握的家庭护理技能知其然亦知其所以然，以对各技能价值的高度认同驱动积极的学习行动，切实提高了家庭护理技能。本研究结果显示，观察组断指再植家庭照顾者家庭护理技能掌握度评分明显高于对照组。

断指再植术后患者康复过程漫长、康复任务艰巨的特点，决定了最终康复效果与家庭照顾者康复支持间的密切直接关联度。家庭照顾者的科学监测与预见性照护行为，有助于确保断指再植术患者伤口安全性，控制感染概率[8]；精准的疼痛评估与积极适用的家庭镇痛管理，可实现断指再植术后患者疼痛等级的控制与降低，减少疼痛所致心身不适与康复锻炼阻碍效应[9]；家庭照顾者主动对症的心理支持可助力断指再植术后患者顺利平稳渡过心理危机[10]，提高其对各类康复举措的依从性，成功构建家庭单元式疾控体系；个性化与科学化兼顾的饮食管理，可为断指再植术后患者的伤口愈合、组织骨骼恢复奠定可靠生理基石[11]；照顾者精细化、量化、循序渐进、安全有效的手功能锻炼督导协助活动，可提高断指再植术患者自术后功能锻炼活动中的切实获益度[12]。家庭护理路径管理法的实施，强力赋予了家庭照顾者上述种种家庭护理技能，可积极作用于断指再植术患者家庭康养过程之中，实现较好的手功能恢复目标，本研究结果也证实，观察组断指再植术患者手功能恢复优良率高于对照组。

综上所述，采用家庭护理路径管理法对断指再植术患者施加干预，可提高患者手功能恢复优良率和家庭照顾者家庭护理技能水平。