刘海英 高亚婷 陈瑶

手术为临床治疗肝癌患者的重要方法之一，尽管可有效切除病变组织，延长患者生存期，但手术会对其机体及心理造成巨大应激，加之术后的恢复时间较长，伴随着疼痛、胃肠功能异常等情况出现，导致患者产生症状困扰，甚至失去生命意义感，不利于术后康复及疾病转归[1]。当前，随着医学技术的不断发展及现代护理模式的进一步转变，肝癌患者对于护理的要求明显升高，不仅要满足其手术需求，还要满足术后康复需求，而术后常规护理措施内容十分单一，应用效果有待于提升。基于多学科协作的全程管理是集多学科协作模式与全程管理为一体的干预措施，多学科团队成员参与至疾病全程管理中，通过专业互补，加强团队合作与交流，从而为患者提供全程管理服务，满足其多方面需求[2-3]。目前已有文献资料报道，临床上应用多学科协作下的全程管理，可一定程度改善患者预后水平。目前关于基于多学科协作的全程管理在肝癌术后患者护理中的应用鲜有报道[4]。近年来，本院尝试将基于多学科协作的全程管理模式应用于肝癌术后患者的护理中，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年7月—2020年7月医院收治的肝癌术后患者126例，纳入条件：符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》中相关标准[5]；满足手术指征且在本院顺利完成手术；年龄18～75岁；语言、视力及听力均正常；知晓本研究内容并签署知情同意书。排除条件：合并其他严重基础性疾病、脏器功能障碍；曾接受射频消融手术、肝动脉化疗栓塞手术等；严重器质性精神疾病；合并其他类型恶性肿瘤；处于妊娠或哺乳期；严重性智能障碍。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各63例。对照组中男42例，女21例；年龄47～73岁，平均55.15±4.37岁；病灶组织直径2～7 cm，平均4.76±0.68 cm；肝功能分级（Child-Pugh分级）：A级55例，B级8例；学历：初中及以下30例，高中18例，大专及以上15例。观察组中男43例，女20例；年龄45～74岁，平均55.20±4.41岁；病灶组织直径2～8 cm，平均4.79±0.72 cm；Child-Pugh分级：A级54例，B级9例；学历：初中及以下32例，高中17例，大专及以上14例。两组患者性别、年龄、病灶组织直径、Child-Pugh分级、学历的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组术后予以常规护理，密切监测患者生命体征及恢复情况，根据患者需求予以止痛干预，加强心理安抚，说明术后恢复途径，根据患者恢复情况指导开展康复训练。

1.2.2 观察组在对照组基础上，予以多学科协作下的全程管理，具体方法如下：

（1）组建多学科协作下的全程管理团队，并明确成员职责 ：由科室主治医师1名、护士长1名、营养科医师1名、心理医师1名、康复医师1名及主管护师2名共同组建起基于多学科协作的全程管理团队，科室主治医师担任组长，负责观察患者生理指征与病情的变化情况，以改善患者病情及促进疾病康复为主要职责；由护士长担任副组长，负责统筹及监管各项干预工作的落实；营养科医师负责评估患者的营养状况，为其制订针对性营养计划；心理医师密切观察患者心理动态，提供个性化心理疏导；康复医师对患者术后机体功能水平作客观评估，指导开展康复训练；主管护师积极配合其他成员工作，落实各项干预项目，加强护患沟通，予以提供专业性护理服务。

（2）组织集中培训：组织所有团队成员开展集中培训，内容涉及肝癌临床实践指南、肝癌术后恢复途径、管理原则与措施等。

（3）制订并落实基于多学科协作的全程管理工作计划：术后，团队成员综合分析患者病情状况及康复需求，制订干预计划。①密切观察患者术后生命体征，对其手术效果作客观评价，了解患者术后疼痛程度，若其疼痛感轻微，予以聆听音乐及观看视频等，以转移其注意力；若患者疼痛感较重，酌情予以镇痛类药物干预，以缓解疼痛程度。②准确测定患者体质指数，了解患者饮食习惯与爱好，再结合测定结果制订营养计划，鼓励患者进食富含维生素及蛋白质的食品，对于存在贫血者，遵医嘱予以输注浓缩红细胞。③加强护患沟通，动态评估患者术后康复阶段的心理状态，了解其家庭状况，指导患者以正确的、客观的态度认识自身病情及康复效果，详细介绍疾病转归途径，肯定患者的配合与努力。对于存在消极情绪者，予以积极引导与鼓励。④为患者创造舒适、静谧的住院环境，加强睡眠干预，根据其睡眠习惯指导制订作息时间表，将日间睡眠时间控制在1 h内，夜间按时入睡，入睡前指导患者进行深呼吸训练，引导患者闭眼后放空思想，避免胡思乱想。⑤根据患者机体状况与耐受程度，予以制订训练计划。术后6～12 h，待患者完全清醒后，指导其开展吹气球、腹式缩唇及有效咳嗽等呼吸肌功能训练，每次5～20 min；术后12～48 h，对患者肌力水平客观评估，结合其疼痛状况等，判断患者是否可开展早期训练。对肌力水平介于0～3级，同时VAS评分小于4分者，协助开展翻身、抬臂、屈伸膝关节及肘关节等被动运动，每2 h进行1次，并酌情抬高床头30°左右；对肌力水平超过3级，VAS评分小于4分者，协助开展抗阻运动、抬臀、屈伸膝关节与肘关节、握拳等主动运动，每次10 min，每日3次。手术48 h以后，若患者肌力水平超过4级，VAS评分小于4分，协助其下床活动，以慢步行走为主，根据其耐受程度逐渐延长行走时间与路程，每天3次。⑥出院指导。团队成员综合分析患者康复情况，若患者生活已基本达到自理标准，体温及白细胞计数等均恢复至正常水平，同时器官功能水平良好，疼痛感明显缓解，可正常排气、排便及进食者，可安排其出院，并予以健康宣教，介绍出院后注意事项、康复训练方法、注意事项、复诊时间等。

1.3 观察指标

（1）疼痛状况：术后6 h、24 h、72 h及出院时，分别以VAS评分对两组术后疼痛状况进行评估，VAS总分0～10分，指导患者根据自身所感受到的疼痛状况选择能代表的数字，患者得分越高，表明疼痛程度越剧烈[6]。

（2）症状困扰情况：手术结束日、出院日，分别评定两组患者的症状困扰情况，通过中文版安德森症状评估量表（MDASI）进行。该量表包括症状严重程度评估表（13个条目）及症状困扰程度评估表（6个条目）2个分量表，每个条目以0～10分计，总分0～190分，得分越低，表明症状困扰水平越低[7]。

（3）生命意义感：手术结束日、出院日，分别评定两组患者的生命意义感，通过癌症患者生命意义感量表[8]进行。该量表包括生活目标、接受及适应、人际关系、生活态度、自我控制5个维度，共25个条目，含6个反向计分条目，均以1～5分计，总分25～125分，得分越低，表明生命意义感越弱。

（4）康复指标：统计两组患者术后的首次排气、首次排便、首次下床、肠鸣音恢复、首次进食及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点VAS评分比较

观察组患者术后6 h、24 h、72 h及出院时，VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（分）

2.2 两组患者不同时间点症状困扰评分比较

两组手术结束日的症状困扰评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，两组症状困扰水平得到一定程度缓解，且观察组症状困扰评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点症状困扰评分比较（分）

2.3 两组患者手术结束日与出院时生命意义感评分比较

两组患者手术结束日的生命意义感评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，两组生命意义感水平得到一定程度改善，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术结束日与出院时生命意义感评分比较（分）

2.4 两组患者康复指标比较

观察组患者术后的首次排气、首次排便、首次下床、肠鸣音恢复、首次进食及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者康复指标比较 （d）

3 讨论

近年来，随着医学技术的进一步发展与完善，外科临床治疗与护理工作已从“手术优先”进入至多学科协作模式中，即根据患者疾病状况与治疗需求，由2个及以上的护理学科组建起专业团队，共同参与至护理工作的制订与落实中，通过充分发挥各个学科的优势，相互配合与协作，提高护理效果，为患者提供更为专业、优质的干预服务[9]。当前，肝癌术后患者的护理以病情监测、止痛干预、心理疏导及健康指导等常规措施为主，由护理人员统一执行，存在操作单一性问题，无法满足及顾全患者的个性化需求，选择适合肝癌术后患者的护理方案尤其关键。

多学科协作下的全程管理为近年来兴起的专业护理措施，即在组建多学科协作团队的基础上，共同为患者提供全程管理服务，以提升护理工作的全面性、充分性及严谨性[10]。本次研究发现，术后6 h、24 h、72 h及出院时，观察组患者的VAS评分均低于对照组（P<0.05），提示多学科协作下的全程管理有助于缓解肝癌术后患者的疼痛程度。同时，出院时，观察组患者的症状困扰程度评分低于对照组，癌症患者生命意义感量表评分高于对照组高（P<0.05），提示多学科协作下的全程管理还可缓解肝癌术后患者的症状困扰情况，提升其生命意义感。研究表明，肝癌术后患者易出现疼痛感，感受症状困扰程度越深，不仅影响患者日常生活质量，而且还可能加重消极情绪，甚至失去生命意义感[11-12]。多学科协作下的全程管理中，由科室主治医师、护士长、营养科医师、心理医师、康复医师及主管护师等共同组建起护理团队，综合分析患者病情状况后，根据其康复情况制订全程管理计划，通过各学科团队成员专业特长的充分发挥，为患者提供优质且专业的疼痛干预、营养干预、心理疏导、睡眠指导、康复训练及出院指导，提升护理工作的全面性，在缓解疼痛感的基础上，改善患者营养水平，增强其抵抗力，并缓解心理负担，促进血氧循环，为患者术后康复创造有利条件，缓解症状困扰程度，促使患者生命意义感进一步提升。

此外，本研究还发现，观察组患者术后的首次排气、首次排便、首次下床、肠鸣音恢复、首次进食及住院时间均短于对照组（P<<0.05），提示多学科协作下的全程管理可促进肝癌术后患者康复。多学科协作下的全程管理工作中，与多个学科专业人员协作下开展全程管理工作，在缓解疼痛程度及改善心理负担、营养状况的基础上，根据患者机体状况与耐受程度指导进行康复训练，满足患者术后不同阶段的康复需求，从而促进其康复质量进一步提高，与王艳乐等[13]研究结果相符。

综上所述，基于多学科协作的全程管理在肝癌术后患者中的应用，有助于缓解患者术后疼痛程度及症状困扰情况，提升其生命意义感，并且促进患者康复。但本次研究纳入的肝癌术后患者样本量少，仅局限于本院收治的病例，同时观察指标少、主观性强且未作随访观察，后期需开展多中心进一步研究，以有效验证基于多学科协作的全程管理在肝癌术后患者中的应用价值。