李慧芳

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病最有效的方法，能够显著改善心脏的循环动力学异常，其中以机械心脏瓣膜为主，比例高达98.48%[1]。我国每年约有10万人进行心脏瓣膜置换术治疗，且人数还在逐渐上升。但有研究发现[2]，心脏瓣膜置换术患者术后常因疾病认知不足、缺乏合理的康复指导和监督，导致自我管理能力不足，出现抗凝不当、不及时复诊等，诱发并发症的发生，影响预后。既往研究表明[3]，患者的自我效能与疾病的自我管理能力密切相关。基于自我效能的护理干预是以患者为中心，采用多种形式提高患者自我效能的干预方法[4]。本研究选取医院收治的心脏瓣膜置换术患者为研究对象，探讨基于自我效能的护理干预的实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2020年1月—2021年6月收治的92例心脏瓣膜置换术患者为研究对象，纳入条件：首次进行心脏手术治疗者；自愿参与此研究；手术成功并顺利出院；术后抗凝治疗为口服华法林；年龄<80岁；量表调查完整；居住于本地市区内；具备自理能力；能长期保持随访。排除条件：其他重要器官严重疾病；术后出现反复出血；合并甲状腺功能亢进，影响抗凝治疗；合并有严重感染；自身凝血功能异常；合并有恶性肿瘤；严重的意识障碍、认知功能障碍或既往有精神病史。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组46例。对照组中男26例，女20例；年龄53.94±13.52岁；瓣膜置换类型：二尖瓣置换18例，主动脉置换17例，双瓣置换11例；文化程度：小学及以下14例，初中22例，高中6例，大专及以上4例；心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级28例。观察组中男28例，女18例；年龄54.23±12.37岁；瓣膜置换类型：二尖瓣置换20例，主动脉置换14例，双瓣置换12例；文化程度：小学及以下16例，初中20例，高中7例，大专及以上3例；心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ～Ⅳ级26例。两组资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

对照组围手术期按照心脏瓣膜置换术的护理常规开展护理工作，观察组在对照组的基础上采用基于自我效能的护理干预，内容如下：

（1）组建“自我效能”干预小组：由心外科4名护士组成“自我效能”干预小组，包括1名主治医师、1名护士长，3名护士（高年资护师），其中护士长为小组长，负责规范护士的健康教育行为，把控护理干预的质量。主治医师负责用药、检查方案的调整，其他3名护士均为护师以上职称，帮助患者建立自我管理档案，负责干预的具体实施，每位护士负责15～18例患者。

（2）干预措施的设计：有文献报道[5]，可通过替代经验、增加个体成功经验、言语劝说以及培养和调节情绪状态等。结合心脏瓣膜置换术患者的特点，本研究选择言语劝说，替代经验，情绪和生理状态三种途径以增强患者的自我效能。

（3）干预措施的实施

1）替代经验：①举办病友会，请术后恢复好、积极乐观、自我管理经验丰富的1～2例患者现身说法，分享自我管理经验，如自我监测血压、心率、术后遵医嘱服药、科学运动、听心脏瓣膜音等，1～2个月1次，每次时间为20～30 min。该患者实施替代经验干预前经过护理人员的培训，知晓替代经验接受的步骤、沟通技巧以及注意事项等。同时与患者进行情感交流，了解患者的心理状态，给予心理支持[5]，使患者坚信通过自身努力和自我管理能够回归正常的家庭生活和工作，树立患者信心。介绍同病室病友相互认识，提高患者的信息支持度以及社会支持度，鼓励患者积极面对自身疾病及手术。②举办健康讲座：采用线上教育的方式，由相关专家讲解（提前录制好，发放至微信群中），内容涉及心脏瓣膜置换术后自我管理知识、实践两个方面，如自我管理知识方面包括：认真介绍华法林本身存在的危险性、抗凝效果的影响因素，强调定期复查、遵医嘱服药的重要性等。自我管理实践包括术后心脏康复运动、科学饮食、自我监测等。共分为2次课，每次30 min，患者病情允许的情况下可自行观看，观看后进行打卡。

2）言语劝说：①微信群健康教育。组建“瓣膜之友”微信群，由管理员将“心脏瓣膜置换术患者出院自我管理手册”在群众分享。每周结合手册的内容开展1～2个话题的讨论。并通过微信群及时通知患者复诊，节假日发放祝福等。②门诊随访。在复诊时监测凝血指标，医师可调整用药剂量，实现个体化用药。护士可及时准确掌握患者的用药信息，纠正患者不正确的行为并积极控制危险因素，指导患者规律性、科学性用药。③电话随访。每2周电话随访1次，询问患者的心脏恢复、饮食、用药、自我监测情况，给予相应的指导。

3）情绪和生理状态：①设置咨询室。设置心脏手术患者关爱咨询室，为患者及其家属提供咨询服务，进行个体化访谈，尊重患者的隐私，了解患者的护理需求及心理状态，给予相应的指导。②在微信公众号中发送心理调节知识及情绪调节视频。

1.3 观察指标

（1）自我效能：于干预前后采用一般自我效能感量表（GSES）[6]进行调查，该量表共包含10个条目，每个条目采用Liker4级评分法，1、2、3、4分分别代表完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确。总分10～40分，分数越高，自我效能感越高。

（2）自我管理能力：采用相关文献设计的“成人健康自我管理能力测评量表”[7]，共包含日常生活管理、症状管理、情绪管理、信息管理和社会管理5个维度，共28个条目，每个条目采用Liker5级评分法（1～5分），总分28～140分，分数越高，自我管理能力越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.875。

（3）用药依从性量表：采用Morisky服药依从性量表（MMAS-8）[8]评价术后用药依从性，该量表包括4个项目，包括能否遵医嘱完成服药次数、剂量、时间以及是否遵医嘱不间断长期服药，每个方面根据程度不同采用4级评分法（1～4分），满分为16分。依从性佳的判定标准为总分≥12分。如果4项中有2项为“偶尔做得到”或1项为“根本做不到”即使总分≥12分，也判定为依从性不佳。

（4）心血管不良事件：患者术后3个月内出现血栓、栓塞或出血等的发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我效能、自我管理能力比较

两组患者干预前的自我效能评分、自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后的自我效能评分、自我管理评分比对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我效能、自我管理能力比较

2.2 两组患者出院后3个月的用药依从性及心血管不良事件比较

与对照组相比，观察组出院后3个月的用药依从性更高，心血管不良事件更少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者出院后3个月的用药依从性及心血管不良事件比较

3 讨论

心脏瓣膜疾病中90%的患者需要进行瓣膜置换手术，该手术可有效改善心脏功能，提高患者的生活质量。目前我国已经接受或将行心脏瓣膜置换术的人数已经超过200万，而且近年来随着风湿性心脏病患者的增多，行瓣膜置换的患者呈现上升的趋势。但手术只是治疗的第一步，机械瓣膜植入心脏后可发生局部血流动力学改变，诱发心脏内膜的凝血反应，导致瓣膜周围血栓的形成。这一方面影响了瓣膜的阀门功能，另一方面当栓子脱落可导致肺栓塞、脑栓塞等严重并发症，危及患者的生命安全[9]。因此，该类患者术后需要使用抗凝药物防止机械瓣膜血栓形成。心脏瓣膜置换术后心脏功能的维护和抗凝治疗是一个较为漫长的过程，需要患者保持良好的用药依从性、自我监测、合理饮食、科学运动、定期复查等，这显然要求患者具备良好的自我管理能力[10]。康必昂[11]的研究指出，传统管理模式下的心脏瓣膜置换术患者抗凝治疗质量不理想，主要与依从性下降、随意调整药物用量、自己决定复查时间有关。

本研究结果显示，观察组干预后的自我效能、自我管理能力均高于对照组（P<0.05）。张尹红等[12]研究显示，心脏瓣膜置换术后患者的自我效能处于一个偏低水平，可影响患者术后自我管理的积极性和生活质量。既往有研究证实[13-14]，基于自我效能的护理干预能够提升患者主观判断及自我行为的信心，充分挖掘自身资源和潜能，提高自我管理的能力。基于自我效能的护理干预一方面通过替代经验的传授，不仅增加了患者对自我管理知识的掌握，而且获得了解决问题的途径，让患者发自内心的相信自己能够战胜疾病，提高自我效能；同时还能减少了患者的孤独感，减轻不良情绪。另一方面通过言语劝说，通过微信群、门诊随访、电话随访三管齐下，充分利用医护资源，实现“低水平、广覆盖”，既培养了患者解决自身健康问题的能力，又满足了患者的个性化需求，不仅提高了患者的自我管理能力，还通过与患者之间充分互动，提高了患者参与的积极性，进而达到改善生活的目的[15]。这有利于患者提高对疾病的控制感，进而改善了自我效能和自我管理能力。

本研究结果显示，出院后3个月观察组较对照组用药依从性更高，心血管事件更少（P<0.05）。易一乐等[16]研究报道，心脏瓣膜置换术后患者的用药依从性为58.70%，与本研究中对照组数据相似。而且另有研究显示[17]，心脏瓣膜置换术后，用药依从性高的患者不良事件的发生率低于用药依从性差的患者，与本研究结果基本一致。传统的心脏瓣膜置换术后管理模式大多为知识的推送和灌输，缺乏互动性，不仅患者参与积极性不高，而且缺乏对患者实际情况的了解。基于自我效能的护理干预，通过替代检验、言语劝说的实施，在传送知识的同时，实现了与患者的互动，不仅能够了解患者存在的问题，解决困惑，而且能够起到监督和支持效果，进而提高了患者术后抗凝管理水平和用药的依从性。

综上所述，基于自我效能的护理干预能够提高心脏瓣膜置换术患者的自我效能和自我管理能力，促进患者遵医嘱服药，减少心血管不良事件的发生。