郑文芳 杨洋 李炬 李红涛 王丽燕 周丽君

双耳极重度感音神经性聋的有效治疗方法主要是植入人工耳蜗(CI)。目前，人工耳蜗植入分为单侧和双侧植入。双侧CI按照植入时间间隔长短，分为同期植入(simultaneous cochlear implantation，SCI）和分期植入（sequential bilateral cochlear implantation，SBCI）。双耳通过双侧CI可以接收声音信号，发展头影效应 （head shadow）、双耳总和效应(binaural redundancy) 以及双耳抑噪效应(binaural squelch)等双耳聆听优势[1]。双侧CI患者在噪声环境下言语识别率显著提高[2]；双侧CI可以提高患者在安静和噪声环境下的言语识别率[3]；在安静环境和嘈杂噪声环境条件下，使用双侧CI可以提高双音节词识别率[4]；在不同信噪比下，双侧CI更有助于提高广东话声调的辨别能力[5]；双侧CI组各频率的听阈及言语识别率双耳优于单耳[6]。以往研究更多侧重于验证双侧CI的双耳听觉优势，对研究过程中测试词汇的影响，以及个案的具体特点及教学建议等方面涉及较少。本研究通过对9例双侧CI儿童进行双音节词测试，比较安静和噪声条件下双耳与单耳双音节词识别率及噪声条件下易词与难词识别率的差异，进一步证明和分析双侧CI儿童双耳听觉的优势，同时针对个案言语识别中的表现特点，分析原因，提出康复训练建议，为双侧CI儿童的康复教学提供依据。

1 研究方法

1.1 研究对象

从北京市某听力语言康复机构中选取9例双侧CI儿童作为被试，其中男孩5例，女孩4例；9例个案均为语前聋，双耳极重度听损，生理年龄33～83月，平均生理年龄51.11月；人工耳蜗植入后时间为18～47月，平均29.89月；其中同期植入7例，分期植入2例；内耳发育正常7例，内耳畸形2例。听觉行为分级（CAP-Ⅱ）[7]评估结果为5～8级；言语可懂度分级(SIR)[8]评估结果为3～5级。被试希-内学习能力测试结果均无明显异常和不伴随其它障碍。

1.2 测试材料

采用2008年刘莎等参考英文版词汇相邻性测试(lexical neighborhood tests，LNT) 开发的普通话儿童词汇相邻性词表测试 (mandarin lexical neighborhood test，M-LNT)[9，10]。该词表可评价儿童的口语词汇辨识能力及对声学-音位相似性的敏感度。M-LNT词表包括双音节词表和单音节词表两种。本研究采用双音节词表，选择安静条件下的双音节易词表和噪声条件下（信噪比+10 dB SPL）双音节混词表进行测试。

1.3 测试方法

测试在标准言语测听室进行，测试者按照普通话儿童词汇相邻性词表测试要求执行。被试的助听设备工作正常。测试时使用电脑经扬声器播放录制的语音材料，扬声器与儿童呈0°角, 相距约1米；每个词随机播放一遍，给声强度60 dB SPL。儿童反应方式为开放式听说复述法，要求听到后完整复述该词。主试者判读测试结果，评判双音节词重复正确与否，每个测试词中只要有一个字错误即该词不得分；正确率作为该测试的双音节词识别率，计算公式如下：正确率=复述正确词数/总词数x100%。测试形式分为双耳（双耳配戴人工耳蜗）和单耳（一侧耳配戴人工耳蜗，测试单耳为重建听阈较好耳）。双耳和单耳分别进行安静条件下双音节易词表测试和噪声条件下（信噪比+10 dB SPL）双音节混词表测试。易词表包含20个易词，混词表共24个词，12个易词和12个难词随机混合。测试双耳与单耳安静条件下的双音节易词识别率和噪声条件下的双音节混词识别率，比较测试结果。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26统计软件，采用配对t检验对被试双耳/单耳在安静或噪声条件下双音节词测试结果进行统计学分析。

2 结果

2.1 被试双音节词测试结果

双音节词测试结果见表1。按照双音节词识别率由高到低进行排序后落后总平均值较多的分别是个案7、个案8和个案9。个案7双侧CI植入年龄较其他个案晚，4岁10个月双侧CI，其他个案均为3岁或3岁以内植入人工耳蜗。个案8 CAP评估级别为7级，SIR评估级别最低（2级），与其他个案相比，CAP与SIR的级别差异最大，SIR远远落后CAP。个案9内耳发育为共同腔畸形。参与测试的个案年龄均为2岁9个月以上，CI时间均为18个月以上，研究结果显示，双音节词识别率的高低与测试时年龄及CI后时间的长短没有必然联系。

表1 9 例双侧CI 儿童双音节词测试结果

2.2 被试双耳与单耳双音节词测试结果比较

从表2中可以看出，在安静条件下双耳与单耳相比，得分较高；双耳与单耳双音节词测试结果呈差异显著（P＜0.05）。在噪声条件下双耳得分高于单耳；双耳与单耳双音节词测试结果呈极显著差异（P＜0.001）。

表2 听障儿童双耳与单耳双音节词测试结果（±s）（n=9）

表2 听障儿童双耳与单耳双音节词测试结果（±s）（n=9）

*P＜0.05，***P＜0.001

测试形式 安静条件下双音节易词 噪声条件下双音节混词双耳 67.22±19.54 57.87±17.97单耳 58.15±22.54 38.33±20.56 t 2.47 7.60 P 0.039* 0.000***

2.3 被试双耳与单耳噪声条件下双音节混词表中的易词与难词测试结果比较

如表3所示，在噪声条件下双耳与单耳易词相比呈极显著差异（P＜0.01）；在噪声条件下双耳易词与双耳难词相比呈极显著差异（P＜0.01）；在噪声条件下单耳易词与单耳难词相比呈显著差异（P＜0.05）。

表3 噪声条件下双耳CI 与单耳CI 易词与难词测试结果（±s）（n=9）

表3 噪声条件下双耳CI 与单耳CI 易词与难词测试结果（±s）（n=9）

*P＜0.05，**P＜0.01

测试形式 易词 难词 t P双耳 70.37±19.14 45.37±20.87 4.24 0.003**单耳 48.15±27.56 28.70±15.65 3.29 0.011*t 4.84 3.46 P 0.001** 0.009**

3 讨论

3.1 双耳双音节词识别率优于单耳双音节词识别率

本研究通过双音节词测试证实了在安静和噪声条件下双耳可以提高言语识别率，安静条件下双耳与单耳双音节词识别率差异显著，噪声条件下双耳与单耳易词、难词、混词识别率差异均极其显著，说明双耳较单耳在噪声条件下更有聆听优势。在日常环境中，噪声是不可避免的，双侧CI可以更好地提高听障儿童对日常环境中语音信号的辨识能力。双耳言语识别成绩的提高与听障儿童适应并利用双耳听觉优势有关。本研究7例同期CI个案，从开机起积极配戴双侧CI并进行听觉言语康复训练，双耳同时接收声音信息并对声音信号进行分析和整合，实现双耳听觉优势。本研究中有2例分期CI个案（个案4和个案9），个案9两耳CI时间间隔为7个月，相隔时间较短，在安静和噪声条件下双耳双音节词识别率均优于单耳；个案4双耳CI时间间隔为2年9个月，新植入耳距离测试时间仅8个月，噪音条件下的双耳双音节词识别率略优于单耳，但安静条件下双耳双音节词识别率低于单耳。 单耳优于双耳成绩的原因可能与两耳CI的间隔有一定关系，双耳听觉效应的重建和优势还未完全形成，需要学习和适应的过程。2013年我国修订的人工耳蜗植入工作指南中推荐了双侧人工耳蜗植入手术技术，指出顺序植入两次手术间隔越短，越有利于术后言语康复[11]。

3.2 影响双侧CI儿童双音节词识别率因素分析

测试中发现，在噪声条件下双音节词识别率与测试词汇有关，双耳或单耳易词的得分高于难词，易词与难词差异极显著。易词与难词相比较，在日常生活中出现频率更高，语音识别混淆少，更易于识别。本研究个案平均生理年龄为51.11月，平均CI时间为29.89个月，个案听觉能力尤其听辨精细语音的能力还在不断完善。随着听觉年龄的增长、康复训练的推进、词汇量的丰富，听障儿童听辨精细语音的能力会进一步提高，对难词的听辨能力也会随之提高。

本测试中发现，双音节词识别率与个案个体因素影响有关。个体因素如植入年龄晚、内耳畸形、言语可懂度欠佳等会影响言语识别率。个案7双侧CI年龄较晚（4岁以上），双音节词识别率较低。4岁以上CI错过了听觉言语能力发展的关键时期。3岁以下组与4岁以上组CAP（反映日常生活环境中的听觉水平）与SIR（反映日常生活环境中的言语产生能力）得分比较，差异均有统计学意义[12]。通过对本个案7家长的访谈了解到，个案双侧CI年龄较晚，家长对康复训练不够重视，CI后康复效果一直欠佳，通过加强康复训练，康复效果逐渐提高。本测试中有2例内耳发育畸形个案，畸形的类型不同。1例为Mondini畸形，双音节词识别率较高；另1例为共同腔畸形,双音节词识别率较低。共同腔畸形为一种罕见的先天性内耳畸形，CT表现为单个囊肿，无独立的耳蜗或前庭存在。受内耳发育结构的限制，植入人工耳蜗后对电刺激的反应差于内耳发育正常组患者，其听觉辨识理解和语言能力发育相对滞后[13]。通过访谈了解个案家长在日常康复训练中借助视觉辅助的作用帮助个案发展听觉语言能力。本测试中，SIR评级最低，CAP与SIR评级差距最大的个案8双音节识别率较低。本测试要求儿童反应方式为正确复述听到的词汇，儿童言语可懂度自然会影响言语识别率。通过对个案8家长的访谈，了解到个案双侧CI后言语可懂度欠佳，但因年龄小，发音器官结构和功能还未成熟，家长对儿童的言语发展未给予充分重视。后经调机发现该个案的重建听阈未得到充分优化。经听力优化后，该个案细致辨听语音信息的能力逐渐提高，结合言语训练的强化练习，该个案言语发音能力逐渐改善。

3.3 双侧CI儿童康复训练建议

对于双侧CI儿童的康复训练应从评估开始，重建听阈与言语识别相结合，综合各项听觉言语能力评估结果，全面细致了解听障儿童的听力言语发展状况。训练遵循从封闭式到开放式，从安静条件下到噪声条件下难度递进训练原则[14]，通过训练提高双侧CI带来的听觉优势，提高聆听质量和效果。在训练过程中要持续关注和重视影响听障儿康复效果的个性化因素，分析原因，找出问题和解决的办法，促进其听觉言语康复。对于双侧分期植入儿童，如两耳植入时间间隔较长或两耳听力差异较大时，需对新植入耳或落后耳进行单耳声音刺激的听觉训练，提高单耳听觉能力以缩小两侧耳听力差异；关注单耳听力的同时，关注双耳听力，加强双耳同步声刺激听觉训练，使大脑尽快熟悉双侧刺激并将之融合，以发挥双耳听觉的优势。

本研究因安静条件下的测试词表与噪声条件下的词表不同，故未比较安静和噪声条件下的言语识别率差异，今后可使用同一个词表做进一步研究。本测试被试少，测试现场对听障儿童要求较高，听障儿童需要达到一定言语能力才能配合测试，今后需扩大样本量，采用更多的言语评估工具对双侧CI儿童拓展更多更深入的研究。