廖圆晖，林嘉欣，吴义

(暨南大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510630)

肺结核是肺癌发病的危险因素之一[1]，同时罹患两种疾病的早期死亡风险较高[2]，两者合并时的肺癌影像表现多为实性结节或肿块影，本文报道1例肺结核合并同一叶段磨玻璃结节，早期极易误认为结核的多形态病灶，经抗结核治疗后病灶缩小，而同一叶段的磨玻璃结节无明显变化，行肺楔形切除术，病理结果为肺原位微腺癌，最终诊断肺结核合并同一叶段肺原位微腺癌，提示临床应关注同一叶段肺结核合并肺癌的可能性，以减少肺癌的漏诊。

1 病例资料

患者女性，59岁，因“发现右上肺感染性病变2周”于2020年1月15日入院，患者入院2周前行健康体检胸部CT平扫示：右肺上叶后段感染性病变，不排除继发型肺结核，同一叶段见磨玻璃结节(图1A)，于入院前自行口服“左氧氟沙星片 500 mg qd”共2周。患者无发热、咳嗽、咳痰，无痰中带血，无咯血、盗汗、乏力，无胸闷、气促，无关节痛、皮肤红斑等症状。既往为乙型病毒性肝炎携带者，规律复查肝功能及乙肝病毒DNA未见异常，其余病史无特殊。查体：体温36.5 ℃，脉搏81次/min，呼吸15次/min，血压132/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，对答切题，全身未触及浅表淋巴结肿大，双侧呼吸运动对称，双肺未闻及干、湿啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部及神经系统查体无异常。入院相关检查，血常规:白细胞6.31×109/L，中性粒细胞百分比64.5%，淋巴细胞百分比28.2%，单核细胞百分比5.7%，超敏C反应蛋白0.68 mg/L，降钙素原0.01 ng/mL；痰涂片、痰培养：连续3次痰涂片分枝杆菌抗酸染色、结核菌素试验、抗结核抗体均为阴性，呼吸道相关病原体提示嗜肺军团菌IgM抗体阳性，肺炎支原体、衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲乙型流感病毒、副流感病毒IgM抗体均为阴性；肿瘤指标、免疫球蛋白、补体水平正常；肝肾功能、电解质、尿常规、粪便常规、凝血功能正常；患者接受纤维支气管镜检查术：支气管黏膜未见明显异常，肺泡灌洗液涂片、结核分枝杆菌培养、Genexpert MTB/RIF Array检测均为阴性。

患者以胸部CT发现“右上肺感染性病变”就诊，“嗜肺军团菌IgM抗体”阳性，入院前已口服“左氧氟沙星片500 mg qd”2周，无高热、相对缓脉、多系统损害等表现，结合临床、影像学不考虑诊断“军团菌肺炎”。完善结核病原学、肿瘤血清学检查均为阴性，考虑病灶处于结核好发部位，评估患者生命体征平稳，肝肾功能正常，给予抗结核治疗(异烟肼300 mg po qd、利福平胶囊450 mg po qd、乙胺丁醇片750 mg po qd、吡嗪酰胺片750 mg po qd方案)，于治疗第4天复查肝功能，提示总胆红素31.3 mmol/L、结合胆红素8.6 mmol/L、非结合胆红素22.7 mmol/L，较入院水平升高(转氨酶正常)，考虑抗结核药物肝损害，嘱停用吡嗪酰胺，改左氧氟沙星片 500 mg po qd(余药物不变)，并口服保肝药物，出院并继续抗结核治疗共6个月，随访期间肝功能未见异常，患者无尿红、黄疸、恶心呕吐等不良反应。于抗痨治疗第2个月复查胸部CT提示：右肺上叶后段模糊影较首次入院时吸收、减少，同一叶段磨玻璃样结节无明显变化(图1B)，嘱患者继续行抗痨治疗，于抗痨第6个月复查胸部CT：右肺上叶后段模糊影较前继续吸收、减少，同一叶段磨玻璃样结节仍无明显变化(图1C)。由于经抗感染治疗磨玻璃结节无变淡或吸收，不考虑细菌性感染；磨玻璃结节影为单发，未见空洞及移动的曲菌球等表现，暂不考虑真菌性感染；磨玻璃结节影内未见纤维条索影，周围组织无明显牵拉改变，局灶性纤维化可能性不大，结合胸外科医生临床判断，考虑右上肺病灶同一叶段的磨玻璃结节影为肺癌可能性大，又因患者对肺癌较为焦虑，手术意愿强烈，遂行全麻下经胸腔镜右上肺楔形切除术，术后病理石蜡切片显示：(右上肺结节)肺原位微腺癌(AIS)，镜下未见干酪样坏死等确切肉芽肿结构(图1D)。免疫组化：肿瘤细胞ALK(D5F3)阴性；阴性对照：阴性。最终诊断为肺结核合并同一叶段肺癌。术后患者无气促、咳嗽、胸闷等特殊不适，恢复良好。

2 讨 论

肺结核患者发生肺癌的风险增加[1]，经过抗结核治疗的肺结核治愈患者仍有发生肺癌的风险[3]，确诊肺结核后5年、10年的肺癌病死率较高[2]，肺结核合并肺癌的预后相比于单独肺结核、单独肺癌人群的预后更差。据统计，肺结核合并肺癌的发生率为2%～8%[4]，以肺上叶为主，多为肺结核后发现肺癌，病理诊断多为非小细胞肺癌[5]，胸部CT以“不规则肿块影”和“毛刺征”表现为主，“空洞影、斑片影”表现相对较少[6]。研究显示，肺结核患者在CT随访过程中，结核病灶表现为团块状，进行性增大或呈“分叶、毛刺”征时，需警惕同时合并肺癌的可能[7]。肺结核合并肺癌的报道总结为三类：(1)诊断为肺结核，治疗期间病灶无明显变化，最终病理为同一病灶内肺结核合并肺癌；(2)诊断为肺结核，治疗期间病灶进行性增大，误认为是结核进展，最终病理为同一病灶内肺结核合并肺癌；(3)诊断为肺结核，同一(或不同)肺叶合并异常结节，最终病理为同一(或不同)肺叶肺结核合并肺癌。肺结核合并肺癌可位于同一病灶内，也可位于不同病灶内(同侧同肺叶、同侧不同肺叶、不同肺野)，其中同侧肺野占比较高，同侧肺野中同一肺叶的比例更高，我们报道的病例是发生于同侧同肺叶，还处于同一肺段的肺结核合并肺癌，具体机制尚不明确。肺结核患者易罹患肺癌可能的机制如下，(1)慢性炎症刺激：①肺结核的持续感染导致炎症因子[如IL-1、IL-6、COX-2、干扰素-γ、TNF和核因子κB(NF-κB)]增加，从而产生大量的活性氧(ROS)及氮化合物，导致DNA的损伤，而ROS引起致癌基因JUN和FOS激活，促进肺癌的发生，其中IL-1、IL-6、TNF、COX-2 等炎症因子可使血管生成因子(VEGF)表达增加，促进血管生成并创造利于肿瘤生长的微环境；②结核的炎症修复过程中，肺组织纤维化、肺内瘢痕可导致DNA复制错误，组织瘢痕形成导致淋巴回流不畅，外界致癌物潴留于瘢痕中，加之结核钙化灶的机械刺激作用等，均对癌症的发生起一定的作用。(2)免疫异常：结核病患者的免疫功能异常，表现为机体的CD4T细胞和CD8T细胞等免疫细胞数量下降，Th1/Th2和Th17/Treg比例失衡，导致肿瘤细胞的逃逸和增殖；肺结核可引起M2型巨噬细胞的极化，可能是肺癌发生的原因之一，机制尚不明确；肺结核还可通过PD-1/PD-L1信号通路抑制T细胞活化，导致肿瘤细胞逃逸，增加罹患肺癌风险。(3)基因异常：研究显示L型结核分枝杆菌的MPB64基因片段在肺结核和肺癌组织中都存在高表达，L型结核分枝杆菌可将自身基因整合至宿主的细胞核中，该侧向基因转移与肺癌发生相关，具体机制尚不明确；肺结核患者的表皮生长因子受体(EGFR)基因突变率增加，尤其是外显子19的缺失，该基因突变可上调上皮调节蛋白(EREG)的表达，EREG的表达增加与k-ras基因激活突变有关，诱导肺癌的发生。综上，肺结核因各种病理生理机制容易罹患肺癌，肺结核和肺癌临床及影像学表现相近，故肺结核患者易漏诊合并肺癌，有研究显示18F-Alfatide Ⅱ示踪剂类型的 PET/CT有助于区分肺结核和肺癌[8]；外周血游离DNA水平及其完整性有助于鉴别肺结核和肺癌，鉴别价值高于CA-125、NSE及CEA等肿瘤标志物[9]，但诊断过程不应以单项检查结果而定论，而应综合考量各项检查尤以影像学的动态改变、病理组织学结果等来辨别肺结核是否合并肺癌，目前临床上两病发生于同侧、同侧同肺叶的概率较高，我们报道这一病例是同一叶段内肺结核合并肺癌，提示临床上对于肺结核合并磨玻璃结节影的患者，不仅应关注同侧、同侧同肺叶，还应关注同一叶段甚至亚段内是否有肺结核合并肺癌的可能。

对于肺结核合并同一叶段磨玻璃结节影的患者，早期影像学上极易误认为是结核的多形态病灶，当抗结核治疗后磨玻璃结节无明显变化时，除了肿瘤相关检测和密切的CT扫描随访外，必要时积极行细针穿刺或手术切除以病理活检，警惕肺结核合并同一叶段肺癌的可能性，以免漏诊肿瘤，导致疾病的进展和不良预后。