刘蕊 梁文坚 安冬青

摘要：由2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的最新指南——《2019 ESC慢性冠状动脉（冠脉）综合征（chronic coronary syndrome，CCS）的诊断和管理指南》中可见：结合最新临床研究证据，在原稳定性冠心病诊断指南基础上，将冠心病分类为急性冠状动脉（冠脉）综合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性冠状动脉（冠脉）综合征（chronic coronary syndrome，CCS），更强调全过和循证程管理和识别冠心病不同人群。在过去几十年中，心血管死亡率稳步下降，这不仅仅与治疗手段的改善有关，其中预防干预冠心病危险因素是处理方案中必不可少的环节。近年来关于中医药干预治疗冠心病和冠心病中医证候与危险因素的文献见诸于报道，总结不可逆与可逆危险因素在冠心病中不同阶段与证候关系，以期中医预防干预本病全发病进程的对证处理提供参照。

关键词：急、慢性冠脉综合征;危险因素;中医证候;综述

中图分类号：R543   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0083-04

随着中国社会经济的发展，公民享受物质的丰富，医疗保健环境的改良使人均生命年限不断提高，社会老龄化上升，而导致的发病危险因素趋势越发明显，心血管病在人群中的发病风险持续攀升。在前瞻性研究中来看下个十年，心血管病仍将继续保持增长态势。据统计，2019年全国患冠心病人数高达1100万，仅次于高血压的发病率[1]。在欧洲国家所有疾病死亡原因中心血管疾病所占45%[2]，且其中小于75岁的心血管疾病病人占25%，较前有所增长，中青年冠心病群体的发病率逐年走高。现就近年来冠心病全过程管理提出的急、慢性冠脉综合征危险因素与中医证候进行综述。

1 年龄和性别

由于生理及心理状态、生活环境以及习惯爱好等的不同让男女之间在心血管疾病的发病特点存在明显差异[3]。人体随年龄的增长导致的衰老使冠心病的发病率逐渐增加;且随年龄增加，女性发病率也显著升高。毕颖斐等[4]研究统计不同年龄层冠心病患者证候要素，在高年龄段气虚、血虚、阴虚、阳虚、水饮证占比不断提升，气虚及阳虚在其中尤为明显。性别危险因素作为冠心病发病中的一单元素，同年龄段男性患病约为女性患者2倍[5]。血瘀、气虚、痰浊、阴虚是两性人群中常见证候;从证候要素严重程度来看，血瘀同为2组间最为重者，在次要表现中男性为痰浊，女性侧重气虚，女性较男性气虚及气滞的表现程度更重[4]。有研究表明，女性体内雌激素含量比较高，可能对预防及推迟冠心病发病起到积极保护作用[6]。脾虚、痰湿、气郁的男性比女性更加易患ACS中的急性心肌梗死[7]。年龄小于等于65岁的不稳定型心绞痛男性患者术后出现气虚血瘀证的概率相对较大[8]。

2 吸烟

冠心病发生、发展的危险因素中，吸烟是重要危险因素之一[9]。有研究表明，冠脉内皮的损害，侵蚀性血栓的附着，粥样斑块不稳定的诱发，加速冠心病进程都与吸烟有密不可分的关联[10]。外国文献报道，即使在主被动吸烟的少量环境下，心血管疾病发病风险也可增加至30%;暴露于二手烟环境的非吸烟者，冠心病发病风险增加25%～30%[11]。吸烟者急性心肌梗死发病率相比于非吸烟者显著增高，戒烟可能使非吸烟者获益。故吸烟可造成冠心病发病低龄化，导致发病年龄提前，心肌梗死发病概率升高，国外相关研究也得出一致结论[12-13]。术后吸烟PCI术后在发生冠脉狭窄有一定的影响[14]。因此，戒烟在所有预防和治疗心血管指南预防和治疗中被推荐。

3 肥胖

23%的冠心病由肥胖所引起，体重超重直接影响了PCI术后冠心病患者的预后[15]。有研究显示，ACS患者的中医辨证总体以本虚标实为主[16]分析其原因身体质量指数（BMI）能够较好地体现患者身高与体质量的比例，BMI高于25 kg/m2 则定义为超重，而中医认为肥人多痰湿，且肥胖与气虚具有密不可分的关系，气虚无法推动水液代谢，形成痰湿，泛溢肌肤导致肥胖[17]，因此BMI与气虚血瘀证、痰瘀互阻证具有一定的相关性。研究显示，血脂与痰浊具有较大程度的相关性[18]，而血清LDL-C又是ACS的独立危险因素[19]。

4 情绪

冠心病合并焦虑和（或）抑郁状态又被称作冠心病“双心”异常。此类情绪是冠心病发生、发展的另一独立危险因素，其中ACS患者心绞痛通常有相对罕见的缺血发作，经常发生在情绪压力的反应，从治理依从性、临床预后及生活质量上潜移默化的影响本疾病[15]。目前大批的“双心”研究迹象表明，冠心病患者心理上的焦虑（或抑郁）状态与冠心病进展有一定关联。冠心病群体中，合并亚临床抑郁者明显多于合并抑郁症者（45.2% VS 12%）[20]。冠心病合焦虑或抑郁证候类型不全一样，合并焦虑以气滞血瘀证、气郁化火证、肝郁脾虚证、胆经郁热证，合并抑郁更多表现为肝郁气滞证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、气虚血瘀证[21]。刘梅颜[22]研究发现，ACS患者合并抑郁狀态的发病率为65.6%，合并焦虑状态的发病率高达 78.9%。精神压力与ACS和CCS等的发生、发展、预后及转归关系密切[23]。情绪焦虑抑郁与冠心病也互为因果，前后的发病紧密联系。

5 高血压

高血压（Hp）已被多年研究表明是造成冠心病的最危险的独立因素[24]。研究证明，冠心病合并高血压患者冠状动脉病变严重，多支血管呈弥漫性分布其病变。王可等[25]指出患者高血压病史的时长决定了冠脉血管被损伤的严重程度，血管中层内膜压力会因长期血压增高而被动增高，进而造成冠状动脉病理性改变。上述研究表明，在冠心病合并高血压患者中，常见证候类型分布较多的有气滞、血瘀、痰阻证，而logistic回归分析法的应用进一步发现气滞、血瘀与其联系更加紧密[26]。张明雪等[27]在研究中，利用概率矩阵分析探讨证候演变规律。数据表明，冠心病合并高血压0期阶段构成比例排名前二的证候依次是为肝郁气滞证、肝阳上亢证。冠心病合并高血压1～3期构成比例较高的证候依次为肝肾阴虚证、痰热扰心证、土虚木亢证。其证候均可演变为下一阶段的所有证候，疾病由轻至重、由简至繁的变化过程在其中得以体现。所以关注冠心病发病全过程，早期控制危险因素十分必要。

6 糖尿病

研究发现，与不合并2型糖尿病病人比较，2型糖尿病病人的冠心病发病年龄更小，心血管被造成伤害的概率、死亡率更高;多支、多处及弥漫性复杂性病变在合并2型糖尿病的冠心病病人冠状动脉最为常见。Hu等[28]对入院治疗的所有冠心病病人进行了糖耐量试验筛查，数据表明，糖代谢异常状况在87.4%冠心病病人中出现;正常人群冠心病发生率低于高血糖病人。还可看出，冠心病合并糖尿病患者较单纯冠心病患者，具有发病早、病程长的特征。冠心病合并糖尿病的主要证候为气虚血瘀证及心阳不振证，气阴两虚证紧随其后;而单纯冠心病的主要证候为瘀血、痰浊[29]。目前大家普遍认为冠心病和糖尿病归属“胸痹”及“消渴”，两者之间的病机关系繁杂，相互影响，彼此渗透，最终导致疾病的发生及进展，其转归也不尽相同。

7 脂代谢

另一个对心血管造成危害的主要危险因素是高脂血症，7350万美国成年人受此影响[30]。我国约有40.4%的成年人血脂异常[31]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后患者因手术对身体的破坏以气虚血瘀证为主，同项目观察发现，在男性中年龄小于等于65岁不稳定型心绞痛患者，而痰瘀互阻证在血脂异常患者术后更易出现[7];稳定性冠心病合并脂代谢异常临床上多见本虚标实、虚实夹杂之证，本虚有阴虚及气阴两虚，标实有血瘀、痰湿[33]。气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证在与血脂中LDL-C有正相关性[33]。

8 超敏C反应蛋白

超敏C反应蛋白（hs-CRP）诱导冠脉内皮经产生趋化因子，进而产生系列理化反应加重病理性炎症，促使冠心病的发生及发展。目前已有高影响因子研究证明在冠脉斑块进程的各个阶段（包括发生、发展、不稳定性及破裂）与超敏C反应蛋白的紧密相干。超敏C反应蛋白直接参与这些进程，从而为ACS和CCS创造了进展条件。PCI术后以痰浊血瘀证CRP水平较高[34]。有试验进一步对比了ACS患者与稳定型心绞痛患者，分别探讨超敏C反应蛋白与中医证型的关系，实验结果提示，超敏C反应蛋白与中医证候偏向心血瘀阻证的可能性正相关[35]。中医虚证心肾阴虚及实证尤其是血瘀、痰浊以及较其他证候血清hs-CRP量值明显升高[36]。

9 小结

冠心病的发生较少见于单一因素，多为数种危险因素相关交织共同反应促进而导致疾病结果。积极控制危险因素可减少和减慢冠心病发生并改善生活质量，急、慢性冠脉综合征危险因素与相关中医证候的研究，不仅为现代中医学建立了数据库，也为临床上更具有针对性的控制冠心病的病情发展过程提供了一条可行的道路。2019年CCS的提出相比之前2006年版稳定型心绞痛和2013年版的稳定型冠状动脉疾病，涵盖面更广，将血运重建后的不同事件发生进行明确分化。因不同CCS的类型其造成病变的风险亦不同，且随时间推进而变化。若不充分控制心血管危险因素，看似稳定的CCS会脱变为ACS，血运重建后会使ACS患者多转变为CCS患者，中医介入指导CCS治疗措施则可降低风险，术后ACS患者的中医康复管理，由此作为一个新的中西医结合领域研究方向。此研究尚存在临床实践方案不完善信息不面等缺陷，如缺少CCS内多种分类的实验回顾数据。故如何进一步充分深化急、慢性冠脉综合征中医证候研究探寻危险因素十分必要。

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（收稿日期：2021-09-02）