朱爽 齐继鹏 张志娇 吴洋

摘要：强直性脊柱炎是一种全身性免疫性疾病，发病原因和机制尚不明确，炎症的发生以中轴关节和肌腱韧带骨附着点炎为主。该病具有缠绵难愈，易反复发作的特点，严重影响患者的生活质量。“三辨”模式是基于中医体质学说相关与传统的中医辨治相结合而构建的一种诊疗模式，从“辨病-辨体-辨证”出发，系统总结强直性脊柱炎的诊断和治疗。强调临证时首先辨病确定其中西医病名，把握其病因病机;其次辨体预估疾病发方向，指导临床组方用药;然后辨证确立具体证型，随势辨证。运用此模式辨治强直性脊柱炎，为中医治疗该病提供新的诊治思路。

关键词：强直性脊柱炎;三辨模式;中医辨治

中图分类号：R684.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0019-04

Discussion on TCM Differential Treatment Ideas of Ankylosing Spondylitis Basedon the Model of “Three Differentiations”

ZHU Shuang1， QI Ji-peng1， ZHANG Zhi-jiao1， WU Yang2

（1. The First Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650650 China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/The First Affiliated Hospital of Yunnan Universityof Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）

【Abstract】Ankylosing spondylitis is a systemic immune disease. The cause and mechanism of the pathogenesis are not clear. The inflammation is mainly caused by inflammation of axial joints and tendon-ligament bone attachment points. The disease has the characteristics of lingering， difficult to heal and recurring， which seriously affects the patient's quality of life. The “Three Differentiations” model is a diagnosis and treatment model based on the combination of TCM constitution theory and traditional TCM differential treatment. Starting from the “differentiation-disease， differentiation-body and differentiation-syndrome”， the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis are systematically summarized. It is emphasized that when clinical syndromes are diagnosed， the names of western medical diseases should be determined first， and its etiology and pathogenesis should be grasped， and secondly， the disease direction should be estimated by body differentiation to guide the clinical prescription and medication， and then actual syndrome type should be established by the differentiation which followed by tend. The use of this model to diagnose and treat ankylosing spondylitis may provide new diagnosis and treatment ideas for TCM treatment of the disease.

【Key words】Ankylosing Spondylitis; Three-Differentiation Model; TCM Differential Treatment

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以侵犯中轴关节为主的慢性进展的炎性脊柱关节病，临床表现主要为炎性腰背部疼痛、晨僵、脊柱畸形以及活动受限等症状，伴或不伴周围关节炎、肌腱端附着点炎、关节外表现[1-3]。本病临床呈现青壮年男性群体患病率较高、病程缠绵难愈、易反复发作、致残率较高、严重影响患者工作和生活的特点[4-5]。本病的发病原因和机制尚不明确，西医主要以非甾体抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂等治疗为主，疾病后期可手术治疗，可不同程度的缓解和控制病情，改善患者的生活质量，但长期使用西药毒副作用较大、疗效不稳定、价格昂贵等缺点[6-9]。中医药治疗本病具有一定优势，

中医药注重整体调节，具有增效减毒、安全性高、治疗方法多样等优势[4，10-11]，近年来逐渐受到广大临床工作者认可和患者的接受。

中医古籍中没有AS中医病名的确切记载，根据临床症状的不同可归属于中医学“痹证”“脊痹”“骨痹”“肾痹”“大偻”等病证范畴[12]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·骨空论》记载：“督脉为病，脊强反折”。《素问·痹论篇》曰：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。《素问·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养精，开阖不得，乃生大偻”。中医认为本病系先天禀赋不足或后天失养，而致肝肾亏损、肾阳虚衰、督脉寒凝，风寒湿热邪气侵袭肾督之脉，气血运行受阻，邪气留滞经络关节，从而导致疾病的发生。本病以内虚为本，邪实为标。沈家骥教授[13]认为肝肾虚损，督脉亏空是发病之本，寒湿痹阻是病机关键;彭江云教授[14]认为本病主要为“阳虚邪凑”;焦树德教授[15]认为本病的内因主要是肾督阳虚，加之寒邪入侵等外来因素的影响，内外合邪致病，阳气不化，寒邪内盛，而致脊柱伛偻;多数医家亦赞同肾虚督寒、肝肾亏虚为其基本病机[16-19]。

1 三辨模式在AS诊治中的应用

“辨病-辨体-辨证”模式在AS诊治中具有重要的临床指导意义，通过查阅相关文献和临床研究报道发现，临床辨治AS时在名称上常统称为“大偻”“痹证”，近代医家焦树德根据AS脊背曲俯、病情深重的发病特点将其命名为“大偻”，后世医家大多沿用此病名至今，认为病名的统一有利于中医“有病可治”。其次是AS的中医体质，不同的体质类型在疾病的发生、发展、预后转归中起着重要的作用，并制约和影响着疾病证候的形成与演变，体质是可变可调的，应时刻根据体质的状态调整处方用药。证候是疾病的本质所在，由体质和疾病共同决定，证候不是一成不变的，疾病的不同阶段证候有所不同，因此任何时候都应该仔细审查疾病的辨证，贯彻整个病程。

1.1 AS的辨病论治 辨病即辨疾病，涵盖了疾病的所有信息，可以从宏观角度审视疾病整个动态过程与规律，把握体质和证候的内在本质，具体包括对中西医病名的辨识。临证时从疾病的整体出发，准确地把握疾病的发病特点和核心病因病机，以及疾病发展过程中主要矛盾的变化规律，为临床选方用药的方向提供准确的思路[20-21]。“三辨模式”中辨病应放于首要位置，首先要明确疾病的诊断，AS属于西医病名，中医可归属于“痹证”“大偻”病范畴，临证时常以“大偻”病进行辨病论治。沈家骥教授[13]认为，在AS的发病初期，病性属本虚标实，疾病以寒湿之邪侵袭为主而致经络痹阻，治以祛邪兼顾扶正;随着疾病的发展，迁延不愈，久病耗伤正气，导致机体气虚，此时病因病机以肾虚督亏、肝肾不足为主，治以当扶补正气为主。刘健教授[22]认为AS以脾肾亏虚为本，外感六淫为标，辨病论治时强调应根据病情的不同阶段辨证论治，急性期以祛邪为主，兼以扶正，病情稳定期以扶正为主。

1.2 AS的辨体论治 辨体即辨体质，是根据体质状态与特点寻求发病与治疗的规律。中医体质具有相对稳定性、综合的特性，受先天遗传和后天获得的多因素影响，主要呈现人体生理、心理、形态结构等方面的状态，决定了中医证候的形成与疾病的从化[23]。而中医证候的特征中包含了中医体质的特征[24-25]。《灵枢·百病始生》中记载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”此所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。由此可以看出，體质与现代医学的遗传因素相类似，在疾病发生中发挥着重要作用。疾病辨证时只有熟悉掌握患者的体质特点，才能准确把握疾病本质，从而提高疾病辨证的准确度，体质差异的不同与个体对药物的反应性和耐受性的不同密切相关。辨体论治体现了个体化治疗，如体强者，药物剂量可重，药性可悍;体弱者，药物剂量宜轻，药性宜柔和，体质辨证是指导临床组方用药的重要依据。

通过中医望闻问切的四诊方法，结合“中医体质分类与判定标准（ZYYXH/T157-2009）”[26]以及王琦教授提出的著名九大体质，运用《中医体质分类与判定表》对AS患者进行体质辨识，测定其属于何种体质。有研究[27]表明，AS患者多属于偏颇体质，以阳虚质、气虚质、湿热质常见，认为AS最基本的体质特征是阳气不足，并推测AS发病的重要原因可能是阳虚和气虚体质，其中湿热体质是AS发病过程的体质特点，而且病程的迁延不愈可能会加重气虚，加重病情，因此积极、及时的治疗可以改善患者预后。钱佳丽等[28]研究发现，AS患者中阳虚和痰湿偏颇体质的比例较高;舒尚义[29]认为阳虚质和痰湿质对于AS的发生有很大影响。体质是可变可调的，通常人的体质是复合型体质，并不是单纯一种体质，在环境或治疗等因素改变的情况下体质是动态变化的，体质可通过药物和健康运动等方式改变，体质的改变有利于疾病的转归。对于AS患者，临床以阳虚质、气虚质、痰湿质体质为多，治疗时注重补肾阳、扶助正气、健脾利湿。通过体质的调节，维持气血阴阳平衡和谐的体质状态，增强人体的正气，减少并发症的发生，从而提升患者生命质量。

1.3 AS的辨证论治 辨证论治是中医的精髓所在，AS病性以内虚为本，邪实为标，正如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，治法当以祛邪为主，兼以扶正;《脾胃论·脾胃胜衰论》有云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……。脾病则下流乘肾，土克水……”寓意一则脾胃虚弱，阳气不生，二则祛风湿药多为苦温辛散之品，易伤脾胃，故辨治时当顾护脾胃;《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，肾主骨，肝肾亏损则俯仰不利，治以应补益肝肾;《灵枢·本藏》记载：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”AS易致气血痹阻，治疗时当配伍行气活血药，以调和气血。彭江云教授[30-31]秉承吴生元教授之学术思想，对AS进行辨证施治，寒湿痹阻证：治以温经通络、散寒除湿;湿热痹阻证：治以清利湿热，益肾壮骨;痰瘀痹阻证：治以化痰祛瘀、活血通络;肾亏督寒证：治以温肾强督、蠲痹通络;肝肾阴虚证：治以滋补肝肾、强筋壮骨;AS中晚期气血不足，益气养血、活血通脉。临证时随势辨证，精妙配伍，攻补兼施，在治疗中取得了满意的疗效。沈家骥教授[13]辨证论治AS，寒湿侵袭证：治以祛寒除湿、补肾活血。方药予自拟三乌蠲痹汤合桂枝汤化裁;肝肾督亏证：治以调补肝肾、温通督脉、活血止痛，方药予自拟三乌蠲痹汤合独活寄生汤化裁并辅以“腰四味”;湿热阻络证：治以清热除湿、补肾活血，方药予二妙散合补肾活血汤化裁;同时活血通络法贯穿疾病治疗始终。

2 小结

辨病-辨体-辨证的诊疗思想由王琦教授明确提出，作为一种独立的中医诊疗模式，其蕴藏着几千年来中医学基础理论的诞生与发展。该模式从综合角度出发，通过把握疾病、体质、证候的内在联系，精准施治以达到预防和治疗疾病的目的。AS作为一种以脊柱关节为主要病变的慢性关节炎，常累及髋关节、骶髂关节、脊柱等多个部位，严重降低了人们的生活质量，发病年龄也呈现下降趋势。运用“三辨”模式治疗AS有其独特的优势和特色，“三辨”模式是可变可调的，临证时应根据患者情况进行调整，具体情况具体分析，辨病、辨体和辨证在临床应用时有主次顺序之分，在分清主次的基础上将三者有机结合起来，抓住疾病的本质，进行合理的干预，根据每个患者的具体情况设定因人而异的诊疗方案。临证时结合AS的发病特点，将“三辨”模式灵活地运用于AS的中医诊疗中，提倡辨病先行，重视辨体，精准辨证，中西医综合治疗，临床上往往取得满意的疗效。同时重视对患者的生活指导以及心理疏导，让患者得到更好更快的诊治。

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（收稿日期：2021-08-02）