洪成波 许勤亚 江瑞 江伟忠

(浙江省湖州市中心医院 湖州师范学院附属中心医院血液透析中心，浙江 湖州 313000)

自体动静脉内瘘(Autogenous arteriovenous fistula,AVF)是维持性血液透析患者最主要的血管通路[1-2]。随着糖尿病与高血压等影响内瘘血管成熟的患病比例不断增加，新内瘘的穿刺难度问题日益突出。新内瘘血管相对脆弱，具有管壁薄且脆等特点，部分患者因提前造瘘，首次透析即启用新内瘘，有少数患者内瘘肢体水肿，且不同患者内瘘血管动脉化水平也有所差异，加大了盲穿的难度[3]。有研究[4-5]发现，AVF术后12个月通畅率仅为60%。而新内瘘穿刺成功与否，将会直接影响患者内瘘的使用寿命、透析效果及生存质量。传统穿刺法进针过程中不易判断穿刺是否成功，且易出现穿刺偏离、过深或过浅及反复试穿等情况，导致血肿形成和加重新内瘘损伤。鉴此，笔者对新内瘘患者常规穿刺法进行了改良，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选取2018年1月-2019年10月我院血液透析中心108例新启用内瘘患者作为研究对象，本研究已通过医院医学伦理委员会审查(编号：20181106-01)。纳入标准：(1)年龄18～80岁。(2)满足内瘘成熟标准[6](AVF术后8周且自然血流量>500 mL/min)。(3)透析频率3次/周，4 h/次(诱导透析除外)。(4)具备正常理解和沟通能力，并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)有精神病史或认知障碍者。(2)内瘘侧肢体肌力<Ⅳ级。(3)合并严重心脏疾病。(4)血压持续<90/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。将108例纳入患者按首次内瘘启用时间进行编号，采用随机数余数分组方法将患者分为对照组和观察组各54例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较例(%)

1.2方法 对照组采用常规穿刺法，观察组采用零压力改良穿刺法。本研究由课题负责人负责穿刺操作培训和监督；2组患者均经过系统化的内瘘维护宣教，并掌握透析间期内瘘维护注意事项。

1.2.1对照组 采用常规穿刺法，使用德朗17G锐型穿刺针，根据血液透析操作标准规程[7]进行穿刺：2根内瘘针均用生理盐水预充备用，评估内瘘情况，选择穿刺点，与皮肤呈25°～45°进针穿刺，根据经验判断穿刺是否到位，挤捏针管或推注抗凝剂前回抽确保穿刺在位，若挤捏未见回血或注射器回抽血液不畅时，应重新调整进针，穿刺成功后连接体外循环管路引血上机。

1.2.2观察组 采用改良穿刺法，动静脉端均使用同型号内瘘针及测压膜(宁波天益好血液透析体外循环管路部件)，内瘘针不进行预充，旋下针尾无菌帽连接无菌测压膜并保持内瘘针止血夹开放状态，右手捏紧内瘘针翼后方针管0.5 cm处，与皮肤呈25°～45°进针穿刺，见回血后平行进针约0.5cm，回流的血液充满内瘘针管后夹闭针管止血夹，取下测压膜，静脉端推注抗凝剂，动脉端连接体外循环管路后引血上机。该方法穿刺时内瘘针管通过测压膜始终与外界大气压相通，穿刺时为零压力状态，一旦针头完全进入血管则内瘘血液即可向外流出直至充满针管，通过匀速回血即可确定内瘘针在位。见图1。

图1 零压力改良穿刺法操作步骤二维码

1.3观察指标及评定标准 随访12个月，每月定期对患者穿刺及内瘘情况进行评估并记录。

1.3.1一次性穿刺成功率 满足内瘘针一次进针，即由进针点直接进入血管，透析时内瘘血流量>200 mL/min，压力监测在正常范围内，且穿刺点周围无渗血及血肿[8]。穿刺成功率=(穿刺成功例次/穿刺总例次)×100%。

1.3.2穿刺疼痛评分 采用视觉模拟评分法(Visual analoguescale，VAS)[9]对患者穿刺时的疼痛程度进行测评。VAS计分0～10分，0分表示程度最轻，10分表示程度最重。

1.3.3内瘘相关并发症发生情况 包括患者内瘘发生穿刺点血肿[10]例次及患者发生血管狭窄[11]、血管瘤[11]与血栓形成[12]等并发症例数。

2 结果

2.12组患者一次性穿刺成功率比较 见表2。

表2 2组患者一次性穿刺成功率比较

2.22组患者穿刺疼痛评分比较 对照组VAS评分为(2.142±1.221)分，观察组为(1.914±1.067)分，Z=-2.163，P=0.031。

2.32组患者内瘘相关并发症发生情况比较 见表3。

表3 2组患者内瘘相关并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1零压力改良穿刺法可提高患者内瘘一次性穿刺成功率，减少内瘘并发症的发生 本研究结果显示：观察组一次性穿刺成功率高于对照组，内瘘相关并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，表明零压力改良穿刺法可提高患者内瘘一次性穿刺成功率，减少内瘘并发症的发生。原因分析：(1)传统的穿刺法在使用干针穿刺时，主要通过针头后方针管内血液波动来判断穿刺是否在位，使用湿针穿刺时，需用注射器试抽或挤捏针管内生理盐水查看回血来判断穿刺是否在位。而新内瘘患者常有内瘘血液压力偏低及组织水肿或血管较深等情况，干针穿刺时并非都能出现血液波动，湿针穿刺时若不在位而挤捏针管则可造成皮下组织血肿，反复试穿更会加重患者新内瘘损伤。零压力改良穿刺法操作方便，只需沿着血管走向根据血管深浅确定进针角度并缓慢进针，一旦进入血管即可出现匀速回血，以此确定穿刺是否成功；同时，该方法穿刺时为零压力状态，内瘘针进入血管过程中遇到高压力内瘘时，血管内高压血流即可通过内瘘针管释放压力向外流出，不易从针眼外皮下及皮肤渗出，降低了穿刺血肿的发生，也减少了穿刺时血液飞溅造成的暴露污染。(2)内瘘透析患者年均穿刺数>300次，而内瘘狭窄、血栓形成及血管瘤等并发症均与血管内膜破坏后修复有关[13]，由于穿刺和修复循环伴随患者整个透析生涯，因此一次性穿刺成功率决定了内瘘修复过程的难易程度，是减少内瘘相关并发症的重要因素，更是内瘘患者透析质量的保证[14]。

3.2零压力改良穿刺法可降低患者穿刺疼痛体验 维持性血液透析患者虽每次动静脉内瘘穿刺时经历的疼痛时间较短，但绝大多数患者透析治疗伴随终生，长期的反复穿刺引起的慢性疼痛应该被得到关注[15]。本研究结果显示：观察组穿刺疼痛评分低于对照组(P<0.05)，说明零压力改良穿刺法可降低患者穿刺疼痛体验。原因分析：(1)反复试穿及紧张和焦虑等心理状态可增加患者疼痛体验[16]，零压力改良穿刺法提高了患者一次性穿刺成功率，有助于稳定患者紧张情绪，减轻肌肉紧张等应激。(2)有研究[17-18]显示，穿刺针刺破皮肤和血管的压强与疼痛有关，零压力改良穿刺法在穿刺过程中不存在正压及负压，可最大程度减少穿刺对血管壁的损伤；同时零压力改良穿刺法穿刺后见匀速回血只需平行进针少许，进针深度较传统方法浅，减轻过多的针头对穿刺点的刺激，从而有助于减轻疼痛。

综上所述，零压力改良穿刺法操作简便且安全有效，针对不同级别的透析中心和不同资历的血液透析护士均具有良好的可操作性，此外，该方法在进针过程中即可判断是否穿刺成功，实现了穿刺成功判断可视化，提高了血液透析患者新内瘘一次性穿刺成功率，减轻穿刺疼痛，降低新内瘘内狭窄、血管瘤及血栓形成等并发症，有助于减少内瘘损伤，延长内瘘使用寿命，值得进一步推广应用。