李朝顶，张 磊，管旭日，杨六中

（1.徐州市中医院骨科，江苏 徐州 221009；2.南京中医药大学附属徐州医院骨科，江苏 徐州 221009）

腰椎间盘突出症是临床上的常见病和多发病，严重影响患者的生活质量，人群中发病率有逐年增高的趋势，既往临床上治疗的常用方法以开放式手术为主。椎间孔镜技术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD）以手术创伤小，术后恢复快等优点已成为治疗各种类型腰椎间盘突出症的首选治疗方法。医院2016 年2 月—2018 年2 月应用PELD 治疗腰椎间盘突出症患者37 例，临床近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

参考《脊柱外科学》腰椎间盘突出症诊断标准[1-3]:①X 线、CT、MRI 等影像学资料证实单节腰椎间盘突出；②腰痛和/或下肢放射痛经规范保守治疗6 个月无明显好转，临床表现与影像学诊断相符；③急性腰椎间盘突出合并明确神经根损害，并伴有肌力下降和皮肤感觉障碍等。排除标准：①腰椎滑脱引起的腰椎不稳（椎体不稳）和中央型腰椎突出引起的马尾神经损害；②合并有椎管狭窄（椎孔狭窄）、椎间隙高度减少20%以上、脊柱畸形；③腰椎感染、肿瘤和局部皮肤条件差等病例。

1.2 一般资料

本组2016 年2 月—2018 年2 月共收治腰椎间盘突出症患者37 例，其中男21 例，女16 例；年龄24～66 岁，平均年龄45.41 岁。病程5d～3 年，平均病程19.8±7.3 月。BMI 为19.1±3.3；19 例受累椎间隙L4～5，2 例L3～4，1 例L2～3，8 例L5S1，1 例L5S1向上游离，1 例L4～5极外侧，2 例L5S1极外侧，1 例L2～3 和L3～4，1例L3～4和L4～5，1 例L4～5和L5S1，所有患者均在门诊接受8 周的规范保守治疗无效后进行PELD 手术，平均住院时间4.2±1.83 d。

1.3 手术方法

采用PELD 髓核摘除神经根减压术。入选患者完善术前准备后，取健侧卧位，垫腋枕及腰枕使患者稍侧凸，以便使椎间孔稍扩大，常规C 形臂X 线机透视下定位病变椎间隙，标定穿刺路径的体表投影，并做标记。将腰椎内窥镜插入导管，镜下清理椎间孔周围软组织，完全暴露黄韧带后，采用大、小直钳清理部分增厚的黄韧带，并充分暴露神经根，同时摘除突出的髓核及神经根粘连的周围组织，探查神经根完全松解。射频即时止血，封闭并成形开窗破损纤维环。移出内窥镜，拔除外套管，可吸收线缝合切口，无菌敷贴包扎小切口，手术完毕，安返病房。

1.4 观察指标

观察术中出血量，手术时间，并发症，术后下床时间、行走距离。术后当日24 h 绝对卧床，术后3～5 d 出院，6 周内避免腰部的屈伸、扭转动作，3 个月内不易进行过量运动。在术前，术后1 周、3 个月随访患者，通过VAS 评测患者的疼痛程度[4-9]：0 为无痛，10 为极度疼痛；并按照MacNab 标准评估疗效[10-11]：优：术后患者无不适，可进行正常的学习、工作等；良：活动轻度受限，偶尔出现腰痛或腿痛，对病人的正常工作和生活稍有影响；可：情况缓解，功能改善，但仍会出现间歇性不适，无法正常生活；差：仍有神经根压迫，须再次实施手术。

1.5 数据分析

采用SPSS 18.0 统计软件数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，采用重复测量方差分析和球性检验后多组间相互比较结果。

2 结果

37 例患者的手术均进展顺利，手术进行时间约50～60 min，术中出血量约3～6 mL，卧床时间约10～14 h，住院时间约3 d。腰椎间盘突出症患者疼痛程度（VAS）评分：术前（6.93±2.08），术后1 周（2.78±0.48）、3 个月（0.96±1.16）分，按照改良疗效评定MacNab 标准，术后3 个月的37 例患者中优、良、可、差分别为32 例、3 例、1 例和1 例，优良率为94.00%。未见术后3 个月患者存在术后感染等严重并发症。患者在术前、术后1 周及3 个月的VAS 评分差异均有统计学意义，校正后F (1.168,42.048)=150.659,P＜0.001,偏η2=0.807。（不满足球性检验χ2=43.61，P＜0.001），见表1。组间两两比较，腰椎间盘突出症患者在术后1 周的VAS 评分比术前显著降低了4.15（95%CI：3.40～4.90，P＜0.001）；患者术后3 个月的VAS 评分比术前明显降低了5.97（95%CI：4.78～7.17，P＜0.001）；患者在术后3 个月的VAS 评分比术后1 周降低了1.82（95%CI：1.23～2.42，P＜0.001），见表2。

表1 手术前后腰椎间盘突出症患者VAS 评分比较

表2 腰椎间盘突出症患者手术不同时点的两两比较结果

3 讨论

随着微创脊柱外科快速进步，PELD 正逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的一种新方法。研究人员强调由盘内至盘外的减压，经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，由椎间盘内向外切除髓核组织。此后研究人员提出经椎间孔进入椎管内行直接神经根的减压和松解。尽管上述两者均为经皮微创腰椎间盘手术，但其思路、作用途径的位置等存在很大差别。前者手术过程易于操作，但不易剔除脱出和游离的椎间盘组织；但后者可补前者之短，作用途径位于椎管，可剔除突出髓核组织并减压。因此在应用PELD 治疗腰椎间盘突出症患者时正确选择手术的方法尤为重要[12-16]。

我院采用PELD 技术治疗的患者中，PELD 治疗后患者的疼痛程度（VAS）评分由术前的（6.93±2.08）分下降为术后1 周的（2.78±0.48）分，与术前相比，有统计学差异（95%CI：3.40-4.90，P＜0.001），术后3 个月（VAS）评分降低至（0.96±1.16）分，与术后1 周相比，仍有统计学差异（95%CI：1.23-2.42，P＜0.001），说明PELD 术后较短时间内即可获得疼痛的缓解，随之术后时间的延长，患者恢复持续向好，说明手术效果稳定。按照改良疗效评定MacNab 标准，术后3 个月优良率为94.00%，术后肢体功能获得明显改善，而且未出现术后感染等严重并发症。以上数据表明治疗腰椎间盘突出症PELD 具有显著优越性。由于PELD 需要局麻进行，术中患者可感知到神经根被触及，风险大大降低；PELD 手术能修复撕裂的纤维环，在处理髓核组织的同时，还能够直接切除压迫神经根的退变组织、骨性增生及骨赘；因此患者术后恢复时间短，通常在术后次日即可在腰围保护下活动，术后卧床时间和住院时间均显著缩短。

虽然PELD 手术并发症较少，但仍有发生下肢麻木和痛觉过敏等严重并发症的危险。张树芳等[17]报道术后患者出现下肢神经症状的发生率约为2.85%，薛祥云等[18]报道其发生率约为3.5%，这些报道揭示了PELD 尚不十分完善，还期待从事微创外科领域医师不懈的努力，勇敢面对高新技术与微创外科技术快速发展，使PELD 成为治疗腰椎间盘突出症的一种可行的有效方法，迎来我国微创外科事业新一轮快速发展。