李超 杜珊珊 童锦发

深覆 是口腔科临床常见的一类错 畸形，多是由上下牙弓或上下颌骨垂直向发育异常所致［1］。正畸常应用平面导板、多用途弓或摇椅型弓丝等手段压低上、下前牙。但是，传统的平面导板异物感较为明显，存在对患者的配合度要求较高、多用途弓椅旁操作时间偏长、摇椅弓丝常会逐渐暴露下后牙伸长及前牙明显唇倾等问题［1-2］。固定式平面导板（Bite Turbo）具有使用方便、无需取模加工、不依赖患者配合等优势，逐渐获得临床认可。种植支抗钉（TADs）具有体积小、舒适、可实现绝对支抗等特点，在正畸治疗中的使用也越来越广泛，常应用于压低前牙以矫治深覆［3-4］。近年来，活动式平导、摇椅弓等解决深覆 的传统方法与单纯的TADs或改良式平导比较，已有多篇文献报道，但关于TADs联合Bite Turbo治疗深覆 的研究尚未报道。本文旨在观察TADs联合Bite Turbo对深覆 患者咬合打开的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月至2020年7月在本院口腔科正畸治疗的深覆 患者36例。其中，不拔牙矫治13例，拔牙矫治23例；男11例，女25例；年龄11～28岁，平均16岁。所有患者均深覆 ≥Ⅱ度，非高角型，牙列中无先天缺失牙和畸形牙，无正畸既往治疗史，CBCT显示治疗前牙根形态基本正常，无明显牙根吸收、无下前牙区根尖阴影、无颌骨囊肿等局部病变，无可能影响骨代谢的全身系统性疾病，未长期服用影响骨代谢的药物。按随机数字表法分为观察组、对照1组和对照2组，每组各12例。观察组，男3例，女9 例；年龄12～25岁，平均15.6岁；对照1组，男4例，女8例；年龄11～26 岁，平均16.2岁；对照2组，男3例，女9例，年龄12～28岁，平均16.4岁。三组的性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均使用固定矫治器。对照1组：初戴上下颌矫治器时，11、21根间植入TADs，橡皮链辅助压低11、21，每颗牙齿垂直向压力约50 g，部分患者由于切牙间角过大，另于16、26 面堆垫部分蓝胶树脂（杭州西湖生物材料）以防止咬合障碍。对照2组：初戴上下颌矫治器时，于上颌前牙（13、12、11、21、22、23）舌侧粘结Bite Turbo。观察组：初戴上下颌矫治器时，11、21间植入TADs后，13、12、11、21、22、23舌侧同步粘结Bite Turbo。每4周正畸复诊1次，除排齐牙列更换主弓丝外，观察组和对照1组复诊时需要更换前牙区橡皮链加力。待前牙咬合打开后，即上前牙覆盖下前牙唇面＜1/3，制取三组研究模型，并拍摄X线头颅侧位片。

1.3 TADs及Bite Turbo操作方法 （1）11、21根尖区，避开唇系带，常规消毒，阿替卡因局部麻醉下，植入1.6 mm×9 mm TADs（宁波慈北）。（2）13、12、11、21、22、23牙冠舌侧面酸蚀30 s，冲洗后隔湿，吹干牙面，涂布粘结剂，在Bite Turbo模具内填满蓝胶，精准定位后，光固化定型20 s，去除模具。Bite Turbo调磨，使下前牙均匀咬至Bite Turbo上。上下前牙咬合时，双侧磨牙间距离开3～4 mm，安装完成。

1.4 测量分析 （1）研究模型测量分析：包括前牙覆、覆盖和Spee 曲线深度，依此分析对比覆 变化量，检测并记录咬合打开时间。（2）X线测量分析：由同一位研究人员收集、定点和测量。头影测量项目包括SNA、SNB、ANB、SN-MP、上颌中切牙切端到腭平面的垂直距离U1-PP（mm）、下颌中切牙切端至下颌平面的垂直距离L1-MP（mm）、上颌第一磨牙咬合中点至腭平面的垂直距离U6-PP（mm）、下颌第一磨牙的咬合中点到下颌平面的垂直距离L6-MP（mm）。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组深覆 临床打开效果比较 治疗后，三组患者的前牙深覆 均得以改善（P＜0.05），达到正常覆关系，观察组与对照组的咬合打开量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后咬合打开量［mm，（±s）］

表1 治疗前后咬合打开量［mm，（±s）］

测量结果 治疗前 治疗后 P值观察组 5.56±0.65 1.93±0.22 ＜0.05对照组1 5.49±0.72 2.05±0.35 ＜0.05对照组2 5.47±0.57 1.96±0.28 ＜0.05

2.2 治疗前后三组的spee曲线深度比较 治疗后，三组的spee曲线深度均明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后spee曲线深度［mm，（±s）］

表2 治疗前后spee曲线深度［mm，（±s）］

测量结果 治疗前 治疗后 P值观察组 4.53±0.73 1.65±0.35 ＜0.05对照组1 4.38±0.81 1.78±0.27 ＜0.05对照组2 4.57±0.78 1.71±0.38 ＜0.05

2.3 三组深覆 咬合打开所用时间比较 观察组深覆

咬合打开所用的时间明显短于对照1组、对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两个对照组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 咬合打开时间［月，（±s）］

表3 咬合打开时间［月，（±s）］

观察组 对照组1 对照组2 P值时间 3.2±1.03 4.8±1.17 5.1±1.22 ＜0.05

2.4 spee曲线打开后三组的上、下前牙的压低量及后牙伸长量比较 对照1组与观察组相比，上前牙压低量无明显异常，下前牙压低量存在差异（P＜0.05）。对照2组与观察组相比，下前牙的压低量有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05），上前牙的压低量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后前牙压低量及后牙伸长量比较［mm，（±s）］

表4 治疗前后前牙压低量及后牙伸长量比较［mm，（±s）］

U1压低量 L1压低量 U6伸长量 L6伸长量观察组 1.75±0.17 0.74±0.15 0.24±0.07 0.15±0.03对照组1 1.81±0.14 0.17±0.03 0.37±0.06 0.25±0.04对照组2 0.65±0.03 1.38±0.11 0.52±0.02 0.31±0.03

2.5 治疗后三组的头影测量指标比较 治疗后，三组的L1-MP有明显差异（P＜0.05），对照2组L1-MP小于观察组1.1 mm，提示对照2组治疗后下前牙唇侧倾斜，压低倾向于牙唇倾补偿实现；牙性结构的U1-PP、L6-MP、U6-PP，三组间比较无明显差异（P＞0.05）；骨性结构的ANB、SN-MP、ANS-Me/N-Me，三组间比较均无明显差异（P＞0.05），说明三组深覆 治疗后下颌矢状向、垂直向的改变一致。见表5。

表5 深覆 治疗后头影测量结果［mm，（±s）］

表5 深覆 治疗后头影测量结果［mm，（±s）］

观察组 对照组1 对照组2 正常值SNA（°） 81.02±3.70 80.35±3.20 81.31±2.90 82.80±4.00 SNB（°） 79.22±3.20 79.42±2.90 78.65±2.70 80.10±3.90 ANB（°） 1.80±3.50 0.93±3.10 2.66±2.80 2.70±2.00 SN-MP（°） 28.67±1.60 30.86±1.50 29.88±2.00 33.00±6.00 U1-PP（mm） 27.46±3.00 28.31±3.30 28.12±2.80 27.50±2.60 L1-MP（mm） 35.23±3.10 36.14±3.60 34.87±3.20 40.00±2.70 U6-PP（mm） 21.06±2.10 21.83±2.30 20.76±2.30 23.00±2.60 L6-MP（mm） 30.66±3.00 32.36±3.60 30.87±2.80 32.00±2.50

3 讨论

深覆 受遗传和环境因素的共同影响，矫正原则是通过调整前后牙段及牙槽的垂直高度打开咬合，纠正前牙轴倾度，协调上下颌骨之间的失状位置关系［1］。深覆 是一个在矫治初期就需要解决的、复杂的正畸难题。HONG等［5］经过多年研究证实，平面导板对打开咬合有效，但平面导板在正畸临床的实际应用中存在明显的依从性差、可限制牙齿的正畸移动等问题，需达到上颌牙列排齐整平后应用，影响牙周健康，反复摘戴会出现不适感，且矫正周期较长［6］。

TADs作为一种稳定的支抗使得大部分复杂的牙齿移动变得简单，并且TADs具有体积小、舒适、可实现绝对支抗等特点，越来越多地应用于压低前牙矫治深覆［6-7］。Turbo和平面导板的作用机制相似，但上前牙Bite Turbo即刻安装矫治器实现打开咬合，不仅解决了传统两步粘槽法等缺陷，同时不依赖于患者的配合，在牙列排齐整平治疗阶段中的正畸牙齿垂直向和矢状向双向同步移位，大大缩短了矫正周期。

本研究观察组采用TADs联合Bite Turbo治疗深覆，与两个对照组相比，U1-PP距变化量未见明显差异，但观察组咬合打开的时间明显短于对照1组和对照2组（P＜0.05），提示观察组打开咬合的效率要高于单独使用TADs或Bite Turbo。但OHMAE［8］认为，评价切牙压入量的方法应该是从切牙的阻抗中心点来进行测量，因为在压低前牙的过程中上中切牙可能会发生唇向或舌向移动，若从切牙切端进行测量，结果可能存在误差，故而U1-PP距与U1cr-PP距变化量存在差异。

FRANCHI［9］认为，Bite Turbo在咬合力的作用下有可能会导致上颌前牙唇倾趋势，但位移量一般较小，前牙移动主要是牙冠，而根尖一般不移动，所以不仅对上颌骨的作用力小，同时具有促进下颌骨生长发育的效果。观察组与两个对照组相比，SNA、SNB、ANB、SN-MP、U1-PP（mm）等项目未见明显差异，且均在正常范畴内。

Bite Turbo需要患者配合程度低，可以根据医生经验及患者实际情况自由改变平面导板的长度厚度及宽度［10］，但是不易于清洁，食物残渣易积存，后牙咬合打开后患者的咀嚼效率降低。ROWLAND［11］调查发现，部分戴用Bite Turbo的患者在早期因进食困难会出现抑郁情感，因此应多关注患者心理变化，及时予以疏导。TADs能够提供持续轻力用于局部压低，在矫治开始即可使用，无需等到换用方丝后，并且可以在压低的同时唇倾上中切牙，缩短了咬合打开的时间。但是TADs植入的位置较为关键，前牙区多放于11、12或12、13和22、23之间，此处根尖距离较宽，防止紧邻牙根阻碍牙齿移动。TADs联合Bite Turbo应用可以快速、有效整平Spee曲线，打开咬合，缩短牙齿矫正周期。研究证实，前牙压低的同时可发生不同程度的牙根吸收［12-13］，因此TADs加力时力量应控制在合理范围，尽可能降低牙根吸收的风险。

本研究的样本量偏少，在咬合打开的过程中，后牙也会相应伸长，而且不同年龄阶段的深覆 患者其牙齿移动的效率略有差异，所以以前牙的覆 作为检测目标存在一定的局限性，深覆 的有效打开机制仍需进一步探讨。