徐 鹏,谭 慧,彭晓玉,夏丽淋,张 娥,舒荣财

机械通气是病人代替、控制以及改变自主呼吸运动不可或缺的手段，能够明显改善重症病人的呼吸状况，挽救病人呼吸衰竭，降低死亡率[1]。但由于机械通气重症病人长时间处于卧床治疗状态，非常容易诱发关节僵化、肌力下降、肌肉萎缩、呼吸相关性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓等一系列并发症，降低治疗效果，延长治疗时间[2]。长期卧床和镇静可导致病人并发呼吸机相关性肺炎、下肢深静脉栓塞、压疮等并发症，并且长期采用机械通气可能导致膈神经的损害，导致病人脱机困难，严重影响病人的预后[3-5]。本文将早期渐进性康复训练运用于机械通气重症病人，探讨其治疗价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年9月我院收治的92例机械通气重症病人作为研究对象。纳入标准：(1)病人谵妄评估阴性、医学研究委员会肌力评分(MRC-score)>48分、危重症物理功能测试量表(PFIT)评分>6分；(2)病人转入ICU即行机械通气，且预计时间>72 h者；(3)病人心肺功能较为稳定；(4)病人意识清楚，能够配合康复训练，依从性好。排除标准：(1)既往有肌力受损疾病；(2)病情严重且预计存活时间小于半年；(3)恶性心律失常以及血流动力学不稳定；(4)入院前存在肢体活动障碍或四肢缺损；(5)恶性肿瘤病人。将所有研究对象随机分为观察组和对照组，各46例，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性(见表1)。所有病人或家属均了解此次研究，且都自愿签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组：病人转入ICU后，给予ICU常规机械通气干预治疗，如监测生命体征各项指标，针对病人病情发展采取对症治疗措施和机械通气方案，对病人进行床上被动或主动的关节活动，每天2次。观察组：在对照组的基础上加以早期渐进性康复训练：(1)病人转入ICU后，由主管医生及护士对机械通气病人进行早期评估，并制定合适的早期渐进性康复训练计划，定期对病人的功能独立性、肌力等指标进行评估分析，整个康复训练以及评估时间为病人由ICU病房→神经内外科或康复医学科病房→出院。(2)第一阶段：病人还处于意识障碍阶段，需要治疗师人员对病人进行床上被动性的康复训练。评估肌力0级的病人进行全身各关节被动活动时，活动度要低于正常活动范围的1/2，每天2组，每组10次，评估肌力1～2 级的病人活动度与正常活动范围相差不大，同样每天2组，每组10次，并采用杭州迈迪克仪器有限公司生产制造的下肢关节被动运动器进行下肢被动模式训练，每天2次。(3)第二阶段：病人恢复意识，清醒后可配合医务人员进行床上被动向主动性康复训练的转变。首先，仍然对病人采取被动性康复训练，将床头抬高至60°，采用下肢锻炼器进行下肢关节辅助主动训练，每天2次。(4)第三阶段，病人意识清醒，并且能够完成床上主动活动之后，评估肌力3级的病人可以开始床边主动活动。协助病人坐于床沿，病人的双下肢悬空或者接触地面，并采用下肢锻炼器进行下肢关节辅助主动训练，每天2次。(5)第四阶段：评估病人好转情况，当病人可进行重力对抗抬腿且可以熟练的进行抬腿动作时，由ICU病房转至神内外或康复医学科病房后协助病人床旁站立，并根据病人耐受程度逐渐延长站立时间，每天2次，最长不超过20 min。(6)第五阶段：协助病人短距离行走，让病人逐渐过渡为不借助医务人员或辅助行走器独立行走，注意移除障碍，防止病人行走过程中磕绊或摔倒。渐进性康复训练时，训练的时间、强度应该以病人的耐受程度为原则，且训练时要注意对病人进行气道痰液清理，固定好气管插管以及各类管道通路，当病人出现明显不适时应立即暂停康复训练，并采取相应处理措施。

1.3 观察指标 住院情况：对比分析2组机械通气时间、ICU监护时间、出院时间。采用功能独立性评分量表(FIM)[6]评估所有病人气管插管拔管时、转出ICU时、出院时的功能独立性水平，该量表从自理能力、转移、社会认知、交流、括约肌控制、行走6个维度进行评估，分数范围18～126分。并发症：统计2组呼吸相关性肺炎、ICU获得性肌无力、深静脉血栓、压疮等并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组住院情况比较 观察组病人的机械通气时间、ICU监护时间、出院时间显著短于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组住院情况比较

2.2 2组不同时间FIM评分比较 观察组病人拔除气管插管时、转出ICU时、出院时的FIM评分总分水平显著高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组不同时间FIM评分比较分)

2.3 2组并发症发生率比较 观察组治疗后呼吸相关性肺炎发生1例、ICU获得性肌无力1例，总并发症发生率为4.3%(2/46)；对照组呼吸相关性肺炎发生2例、ICU获得性肌无力4例、深静脉血栓1例、压疮2例，总并发症发生率为19.6%(9/46);2组总并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.06，P<0.05)。

3 讨论

机械通气重症病人多为危重疾病病人，自主呼吸能力差，治疗需要长时间处于卧床状态，而长期卧床导致病人肠胃蠕动下降，机体的免疫力也下降，感染概率上升，骨骼肌肉僵化，给病人的病情和预后带来不良影响[7]。循证医学研究[8-9]证实，对机械通气重症病人进行早期渐进性康复训练，可显著缓解病人骨骼肌肉僵硬的现象，增加病人肌肉力量，防止出现肌肉废用性萎缩以及关节僵化，同时还可以改善病人自主呼吸能力，对减少机械通气时间和减少并发症都具有积极作用。

本研究结果显示，观察组病人的机械通气时间、ICU监护时间、出院时间与对照组相比明显缩短，且观察组病人不同时间点FIM评分总分水平与对照组相比明显增高，说明早期渐进性康复训练较常规康复训练效果显著，通过训练能够明显改善病人的肌肉、神经功能，提升病人自身机能和自主活动能力。长时间卧床的病人会激活机体生物化学反应，引起病人肌肉分解的速度加快以及肌肉蛋白合成下降[10]。而且长时间镇静镇痛以及卧床治疗还会引起机体氧化应激反应，使得活性氧自由基大量合成，蛋白水解酶活性增强，肌肉蛋白分解随之增加，从而导致肌力下降、肌肉萎缩[11]。正常人卧床1 d肌肉力量会降低1%～3%，休息1周后肌肉力量会降低10%以上，而机械通气重症病人卧床时间通常会大于1个月[12]。针对病人个体差异以及病因、病情严重程度进行有计划的早期渐进性康复训练，可以明显抑制病人肌肉分解，预防病人肌肉萎缩，保持较好的自理能力以及减少谵妄的发生。而且经过早期渐进性康复训练还可以改善机体血液循环和提高病人的免疫力，降低氧化应激反应和炎性反应，减少下肢深静脉血栓、呼吸相关性肺炎、压疮等并发症的发生[13]，此次研究结果也显示治疗后观察组并发症总发生率与对照组相比明显降低(4.3% vs 19.6%)。本次研究与冯敏等[14-15]关于早期渐进性康复训练对于机械通气重症病人的价值方面的研究结果相符。

本研究中，观察组病人采取早期渐进性康复训练，严格遵从病人的生理规律，并根据疾病类型和病情程度制定针对性强的康复计划。对病人的肌肉和各关节进行循序渐进的康复训练，当病人上一阶段康复训练顺利完成时才能进入下一阶段的训练，每一阶段训练强度、内容呈渐进性增加，进而逐渐锻炼病人的耐受力，防止病人骨骼肌肉僵化，并改善其肌肉、神经功能。同时早期间进行功能训练可以促进病人呼吸功能的恢复，帮助病人尽早脱机，促进病情好转，缩短治疗时间[16]。此外，早期渐进性康复训练还可改善机体血液循环，避免局部组织受压的时间过长从而导致压疮、下肢深静脉血栓等发生。需要注意的是，由于一部分临床医务人员对于早期渐进性康复训练操作的可行性和安全性认识尚不完全，对于神经肌肉功能评估和康复训练操作的相关知识掌握还有一定欠缺，因此可能会对早期渐进性康复训练产生一定影响，ICU虽为封闭式管理，但大多具有家属探视时间，个性化开放探视时间并在家属探视时指导其参与病人的康复运动，即能充分发挥家属的作用，节约人力资源，也有利于医患合作与沟通，未来研究可探索家属参与式ICU成人机械通气病人早期康复运动效果，因此，在临床推广时应注意增强相关专业知识和技能操作的培训以及考核。病人阶段性训练必须经过医务人员严格评估，配备专业康复治疗师，严格遵从病人的生理规律和病情变化进行训练，以提高安全性和治疗效果[17-18]。