时 景，李 成,，李洪艳，陈 伟，康丽华，王雪荣，朱正丽，李 甜

脑卒中是由于各种原因引起的急性脑部血液循环障碍，可造成脑功能持续超过24 h、弥漫性或局限性的缺损[1]，其致死致残率高，且发病率逐年上升，发病率达120/10万，致残率达75%。脑卒中病人大多会遗留不同程度的自理能力障碍，导致病人的生活及社交受限。有研究显示，超过3/4的脑卒中病人有平衡功能及感知觉障碍[2]，不仅使病人的日常生活受困，还增加病人跌倒风险[3]，导致跌倒后心理损害，降低其活动时的信心和效能，甚至产生抑郁情绪，从而导致其生活质量进一步下降。规范的康复护理能有效帮助病人改善各项机体功能[4]。积极、早期、科学、合理的康复护理训练能提高病人的生活自理功能，改善其生活质量，增强病人信心。近年，核心肌群训练在脑卒中病人运动功能改善方面的作用已被广泛证实，并成为康复医疗护理方面的热点；而镜像反馈疗法则是利用重复想象训练和心理训练的一种运动想象训练方法[5]。本研究采用镜像疗法联合核心肌群训练，观察其对改善脑卒中病人平衡功能及日常生活活动能力的效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年徐州市中心医院康复医学科及神经内科住院治疗的脑卒中康复治疗病人40例，随机分为观察组21例和对照组19例。纳入标准：(1)符合第4届中国脑血管疾病会议制定的诊断标准，确诊为脑梗死或脑出血，并经头颅CT或MRI证实的脑卒中病人；(2)病人生命体征平稳、意识清楚；(3)无认知功能障碍；(4)自愿参加本研究；(5)病人均已签署知情同意书，并上报医院伦理委员会获得批准。排除标准：伴有严重的其他疾病无法配合者；需长期服用镇静药、抗眩晕药病人。

1.2 方法

1.2.1 科研干预准备 (1)成立“镜像疗法联合核心肌群力量训练护理小组”，小组成员由康复科医师、康复科治疗师、护士长和康复科护士骨干等专业人员组成，由国家级康复护理专科护士进行镜像疗法联合核心肌群训练相关知识的培训，并定期考核。(2)结合镜像疗法联合核心肌群力量训练病人临床常见的问题，通过专家咨询、查阅文献、参考康复护理技术操作规程，编写《脑卒中病人镜像疗法联合核心肌群力量训练的健康宣传手册》，以图文结合的形式向病人介绍脑卒中的概念、临床表现、对生活自理能力的影响和什么是镜像疗法、核心肌群力量训练及其具体实施方法、优越性，在入院早期树立镜像疗法联合核心肌群力量训练的意识。(3)收录病人一般资料，建立病人电子个人档案，护理小组中2名中高等年资护士负责与医生、病人沟通，及时发现记录病人特殊情况并评估，由低年资护士1名负责数据录入。

1.2.2 干预方法 当脑卒中病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展后48 h，即开始进行康复训练。

对照组予以常规康复护理，包括良肢位的摆放、患侧肢体主被动运动、肢体易化训练技术、仰卧位到坐位体位转换训练、坐位平衡训练、坐位到站立位转换训练、站立平衡训练、步行训练、日常生活活动能力训练及常规护理，做好病情观察及预防处理和健康指导。

观察组病人坐位平衡达到二级时，在常规康复训练基础上联合镜像疗法辅以核心肌群力量训练。(1)镜像疗法：每日1次，每次30 min，每周5 d，持续4周。病人垂直坐于训练台前，训练台中间设有35 cm×35 cm的平面镜，病人两上肢分置于镜子两侧，并注视镜中物像与患肢重合，观察镜中健肢的运动成像，想象患肢在同时运动，力求患肢做与健肢同样运动，如病人自行无法完成，可由护士或康复治疗师帮助完成，内容包括肘关节屈曲然后伸展、腕关节屈曲背伸、腕关节尺偏桡偏、翻转卡片、手抓握、手侧捏、投递纸团至小桶内、拧瓶盖、翻书、取放钥匙、拨手机号、键盘敲击打字、使用勺子、使用筷子等日常生活活动训练，根据训练内容的难度循序渐进。(2)核心肌群力量训练：每日1次，每次1 h，每周5 d，持续4周。病人仰卧位，双膝关节伸直，双髋关节屈曲约45°，保持至少3 s后放下，每次完成20个；双桥运动，病人取仰卧位，双上肢环抱，双腿屈曲双足踏床，将臀部抬起，保持骨盆水平位，完成20个(如病人无法独立完成，可给予帮助)；翻身训练，病人仰卧位，护士或康复治疗师根据病人的情况在骨盆处施加不同程度阻力(遵循最近发展区原则)，病人向两侧翻身运动，每次完成20个；坐位训练，病人头部后仰，使躯干达到最大程度伸展(注意保证病人安全)，躯干向患侧、健侧转身训练，每组各10个动作，每次完成2组；站立位训练，包括健侧患侧单腿站立训练、躯干前屈后伸训练，躯干向患侧、健侧转身训练；重心转移训练，每组各10个动作，每次完成2组。

1.3 观察指标 采用国际通用量表Berg平衡量表、Holden步行功能分类、改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)和Fugl-Meyer平衡量表对病人平衡功能及日常生活活动能力进行评估。2组训练后4周，每日由责任护士进行评估并记录。其中Berg平衡量表评分<40分时，有摔倒危险。

1.4 统计学方法 采用t检验。

2 结果

训练第2～4周病人出现症状改善，2例病人效果不明显。训练过程中病人均无不适及不良反应发生。干预前2组病人平衡功能、步行功能分类和MBI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组Berg平衡量表评分、Fugl-Meyer平衡量表评分和MBI评分均高于对照组(P<0.05～P<0.01)，2组病人Holden步行功能分类差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人治疗前后平衡功能和日常生活能力比较分)

3 讨论

核心肌群是指机体的中间部分，从肩关节至髋关节，包括骨盆在内，由腰、骨盆、髋关节构成一个整体，共含29块肌肉[6]。核心肌群的主要作用是平衡稳定身体。核心肌群的训练对于发展机体的中枢平衡稳定性及姿势的保持与控制非常有效，人体在运动时，机体始终处于“平衡-失衡”的动态变换过程中，这个过程由核心肌群来帮助完成，以维持机体平衡以及调整机体姿势。相关研究[7]表明，核心肌群的快速收缩反应先于肢体运动动作的发生，其为肢体肌肉运动收缩时提供稳定有效的支撑，是所有动作产生的基础。只有核心区域稳定，机体的运动才能高效、协调。复杂的躯干运动是高级运动功能的基础，而稳定的核心区域又是复杂躯干活动的基础。躯干核心肌群由双侧支配，但脑卒中后由于病人长期卧床导致肌肉失用、大脑的双侧整合能力障碍、非偏瘫侧肢体过紧张等，常导致双侧核心肌群力量受损、运动协调功能障碍[8-9]。有研究[10-11]表明，脑卒中病人双侧核心肌群的功能在屈伸运动、旋转运动中均较正常人明显下降。

镜像治疗于1995年被首次提出，最先用于截肢后幻肢痛病人的疼痛治疗[12]。其利用镜子成像原理，将健侧肢体运动的画面呈现到镜面，通过视错觉、视觉反馈以及运动想象，让患侧肢体做同样的运动，结合具体康复内容进行训练的治疗手段。近年来，该方法越来越广泛地应用于脑卒中后上肢运动功能的康复训练[13]，包括运动恢复、运动控制、动作观察、反馈学习等。视觉作为知觉的重要部分，收集视觉感觉信息，并将这些感觉信息向大脑传输，利用镜像成像装置，将健肢运动的画面呈现到患肢，病人利用视觉反馈，使患侧肢体模仿健侧肢体的运动，并通过学习不断改进。通过持续的视觉反馈，刺激大脑运动区，提高运动区的兴奋性[14]，促进大脑运动功能的重塑，改善机体的运动功能。镜像治疗在改善运动功能方面效果显著，安全简便，易于操作，尤其在病人自主练习方面优势明显[15]。

在脑卒中病人康复训练时，改善躯体平衡控制功能是运动能力提高的关键，但是在以往的脑卒中常规康复训练过程中，侧重的是对其肢体功能的训练，往往忽视了训练其核心肌群的力量，导致康复护理的效果达不到预期。本研究结果显示，在常规康复护理基础上辅以核心肌群训练，可更好地改善脑卒中病人的平衡功能、步行功能、姿势控制与保持的能力。提示在核心肌群力量训练的基础上辅以镜像疗法，有助于提高病人的依从性，改善脑卒中后偏瘫病人的上肢功能、平衡功能及姿势控制能力，减轻病人的整体残疾程度，对脑卒中病人平衡功能及日常生活能力方面有积极影响，且此方法安全可靠，值得在临床推广应用。