杨 杰

急诊科在医疗工作环境中的地位举足轻重，是各类突发、危重、多变、复杂疾病的首要抢救场所，亦是对医护人员的良好职业素质及工作质量要求更高的科室[1]。随着《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》的颁布，科学、客观的护理质量评价及持续护理质量改进工作成了当前提升急诊危重疾病救治效果的重要环节[2]。有研究就护理质量评估工具进行系统评价时发现，当前护理质量评价方法虽初具规模，但由于证据等级较低，仍无法较客观、科学地支持临床[3]。多层次模糊综合评判方法(Fuzzy-AHP)作为一种将层次分析法与模糊数学集合理论相结合的定量评价方法，能够对难以量化、边界不清的模糊指标或概念进行较为客观、全面地评估，研究群体的优劣情况，可一定程度上克服评价指标形成时的专家主观性[4-5]。本研究应用模糊综合评判方法对急诊护理质量进行评价，以期为明确和提升急诊科护理质量提供客观依据。现作报道。

1.资料与方法

1.1 成立研究小组 为保证本评价体系构建的科学性和严谨性，本研究于2019年4月至2019年7月期间由3名护理人员构成研究小组(包括主任护师1名，主管护师1名，护师1名)。小组成员均为女性，年龄平均(42.50±4.06)岁，工作年限平均(12.32±6.75)年，主要负责初步构建本评价体系指标(包括文献检索及实施360度评价法)、形成咨询问卷、德尔菲法咨询专家选取和接洽、专家意见整合，以及后续数据整理(层次分析法及模糊综合评价法)及统计学分析等。

1.2 急诊科护理质量评价指标体系构建 应用德尔菲法构建急诊科护理质量评价指标体系。遵循国家卫健委《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[6]中提高护理质量的工作要求，以“急诊科”“护理质量”“质量评价”“emergency”“nursing quality ”等为关键词或主题词在中外数据库中检索相关文献，同时参考《急诊科建设与管理指南(试行)》《急诊专科护理》《标准急救护理手册》等相关急诊护理指南及书籍进行敏感指标的纳入，同时借鉴360度评价法[7]，从护理人员基本素质及配备、急诊科护理效果、病人满意情况等方面，初步形成包括护理人员评价、护理措施评价、护理效果评价及护理满意度评价等4项一级指标及18项二级指标的《急诊科护理质量评价指标体系》。

1.2.1 德尔菲法专家选取 为保证德尔菲法权威性和严谨性，研究小组必须决定在本专业领域内遴选25名具有较高学术水平，以及丰富临床实践经验的专家。结合急诊科实际情况，纳入专家标准[8]如下：本专业相关临床工作年限超过15年的、本科及以上学历的、副高级职称及以上专家；具有硕士及以上学历、副高级及以上职称、工作年限超过15年的、从事护理专业本科教学工作的高校教师；对本研究充分了解且自愿全程担任咨询专家。最终选取25名专家，包括高校教师8名(32%)，急诊临床护理方面专家17名(68%)；本科学历15名(60%)，硕士学历6名(24%)，博士学历4名(16%)；教授5名(20%)、副教授3名(12%)、主任护师6名(24%)、副主任护师11名(44%)；年龄40～54岁；工作年限15～25年。

1.2.2 德尔菲法咨询问卷 本研究选取2019年8-9月作为德尔菲专家咨询时间段，将整理好的《急诊科护理质量评价指标体系》以调查问卷的形式，考虑到急诊科临床性质及专家、教授繁重的教学任务，故统一通过电子邮件的方式进行线上咨询。函询问卷由三部分组成：首先对本研究目的和内容进行介绍，并标明函询目的；在声明信息保密原则的前提下，请专家填写基本情况，包括所在医疗机构(科室)、职称、岗位、工作年限、学历等具体信息；包含初步构建《急诊科护理质量评价指标体系》具体内容(各级指标)的调查问卷，请专家从学术和临床实际情况两方面对各级指标在评价急诊科护理质量的重要程度打分并可附言意见或建议：根据Likert 5级评分赋值[9]：1～5分反映从“不重要”到“重要”5个等级程度，即“非常重要”为5分，“非常不重要”为1分。同时，请专家从通过“实际经验”“文献研究”“理论水平”“直观感受”等4方面对各级指标熟悉程度(Cs)、影响程度(Ca)等方面进行评分,专家权威程度：公式为[熟悉程度(Cs)+影响程度(Ca)]/2。

1.2.3 德尔菲法具体实施 为确保各级指标意见趋于集中，德尔菲法共进行2轮专家咨询。第1轮专家咨询是在《急诊科护理质量评价指标体系》初步草案上进行评分和修改的，研究小组将专家意见整合，经讨论后进行修改和增减，整理后投入第2轮专家咨询；第2轮则在第1轮各级指标完善后的基础上进行，整理和完善方式同第1轮；最后研究小组将2轮专家的意见汇总、集中，根据当前实际情况，最终形成更加贴近急诊科实际情况、更加符合研究目的和意义的《急诊科护理质量评价指标体系》。根据各指标评分结果，排除标准如下：评分低于3.5分，且变异系数(标准差/均数)超过25%。

1.3 评价指标权重及内部一致性检验 采用层次分析法对评价指标权重分布及其内部一致性进行分析和检验，并采取1～9标度法对其各指标重要性赋值，判断矩阵的确立模式(两两比较，正交矩阵)，在根据层次分析法算法[10]计算各级指标权重。然而层次分析法中两两比较存在较大专家主观性影响，多源于专家的理论知识和临床经验，因此为了降低个体思维差异带来的偏差，本研究进一步采取矩阵内部一致性检验来判断一致性指标(CI)和修正系数(RI)比值——CR值来检验，当CR值<0.1时，表明各个指标无逻辑错误，判断矩阵排序顺序具有满意的一致性。

1.4 模糊综合评价法评价急诊护理质量 将层次分析法与模糊综合评价法结合，将评价体系中各级指标进行分级聚类评价，即一级指标有赖于二级指标的评价结局，将最大的隶属度作为依据得出相应结果，降低专家主观因素等诸多因素交叉影响引起的数据模糊，以此提升数据的精准性和客观性[11]。模糊综合评价法主要包括因素集(U)、评价集(V)、权重向量(Wi)、隶属矩阵(Ri)等4方面的计算以及设定。其中因素集U与评价体系中一级和二级指标相对应；评价及按照急诊科护理质量优劣情况分为4个等级，即V={V1、V2、V3、V4}=优秀、良好、一般、较差；权重向量Wi则是取决于层次分析法计算出的权重结果；隶属矩阵Ri在0～1之间，公式为ri=第i个指标选择该评价集的人数/参与评价的总人数。模糊矩阵的复合运算公式为Si=Wi°Ri，最后根据等级换算得到急诊科护理质量评价的得分。

1.5 模糊综合评价法应用研究 本研究于2019年10-11月邀请某二级医院护理部管理人员、急诊科高级职称医师(包括轮转医师和常驻医师)、护士长等10人，以及病人30例对该院急诊科护理质量进行评价打分。以护理质量为100分为满分，本研究将量化指标(护理质量评价分数)转换为评价集V={V1、V2、V3、V4}=优秀、良好、一般、较差等4个等级。从急诊科护理条件、护理人员专业水平、护理人员服务态度、护理人员职业素质等4个方面打分，≥85分为优秀，75～<85分为良好，60～<75分为一般，<60分为较差。最后应用模糊综合评价法公式换算得出该急诊科护理质量最终得分。

2 结果

2.1 德尔菲法咨询结果 整合2轮咨询专家建议及删掉变异程度较大的指标后，最终形成具有4项一级指标及16项二级指标的《急诊科护理质量评价指标体系》。专家积极程度：2轮均发出25份，有效回收率均为100%(包括填写不全，但事后电话联系补足例数)，表明所选专家积极了参与本研究；专家权威程度2轮分别为0.85和0.86，均>0.70，表明专家的权威性较高；专家协调程度：W值分别为0.66和0.72，表明专家协调程度较好。

2.2 急诊科护理质量评价指标体系的构建 层次分析法计算可知，一级指标CI值分别为0.021、0.036、0.026、0.032，n=4时经查表RI=0.89，故CR值均小于0.1，表明矩阵内部具有满意的一致性。具体各指标内容及相应重要性赋值、权重见表1。

表1 急诊科护理质量评价指标体系内容及权重

2.3 模糊综合评价法应用 由评价指标体系各指标权重结果可知，W1=(0.308，0.355，0.125,0.212)，W2=(0.166,0.294,0.425,0.115)，W3=(0.342,0.305,0.182,0.171)，W4=(0.299,0.329,0.216,0.156)。

由模糊综合评价公式Si=Wi°Ri可得到，S1=(0.308,0.250,0.200,0.100)，S2=(0.400,0.250,0.250,0.175)，S3=(0.305,0.300,0.250,0.175)，S4=(0.329,0.250,0.250,0.200)。以S1、S2、S3、S4为评价因素，进一步建立一级指标的隶属矩阵R，一级指标权重W=(0.128,0.352,0.320,0.200)。

根据S=W°R公式，S=(0.352,0.300,0.250,0.200)。经过归一化处理可得S′=(0.320,0.272,0.227,0.181)，可见该二甲医院急诊科护理质量被评为“优秀”比例为32.0%，“良好”比例为27.2%，“一般”比例为22.7%，较差比例为18.1%。优良比率之和为59.2%，表明该院急诊科护理质量仍需持续改进。

3 讨论

3.1 模糊综合评价急诊科护理质量的重要性 护理质量评价是促进医院服务质量持续改进的有效方法，亦是提升临床疗效和病人满意度的有效工具[12]。急诊科是医院中诊疗和管理负担最重的科室最重的科室，在医疗工作环境中的地位毋庸置疑。近年来，为有效提升急诊科护理质量，各级医院急诊科护理工作人员皆“以病人为核心”理念，从提高急诊护理服务水平的需求出发，在护理质量评价和方法等方面进行了积极地探索，已取得了一定效果[13-14]。研究小组经阅读大量相关文献发现，当前多单独应用德尔菲专家咨询法构建急诊科护理质量评价指标体系，权威专家两轮建议和评分是确保各项指标科学性的前提，但该评价体系受专家主观因素影响较大，可能导致得出评价结果存在误差。模糊综合评价法是一种能有效将量化指标转变为质性指标，可在影响因素较多情况下一定程度上克服克服主观因素。这对于有效评价并明确提升急诊科护理质量存在重要意义。

3.2 模糊综合评价急诊科护理质量的科学性 本研究参考大量相关文献及护理质量相关文件的基础上，借鉴360度观察法，初步构建了《急诊科护理质量评价指标体系》，并以德尔菲专家咨询法和层次分析法确立了各级指标的内容和权重。参与本研究的专家为一线护理专家及高校护理专业教授，均在急诊、护理专业内具有丰富临床经验及扎实理论知识，实现了不同角度考虑如何提升急诊科护理质量，体现了本评价指标体系的科学性。研究结果显示，一级指标“护理措施评价(0.352)”权重最大，高于其他指标，表明专家认为在急诊护理措施环节予以重视，是提升护理质量的关键，同时表明了我国护理质量的关注点从看重“护理效果”逐渐转变为“护理措施”的过程，较以往传统护理模式有了较大的转变[15]；二级指标中“较好配合医生予以有效急救护理(0.425)”和“临床技能水平达标(0.355)”权重较大，表明了急诊科护理人员在第一时间配合医生进行急救，是保证护理质量的前提，具体可体现在执行医嘱、监测生命体征等急救方面。而专家认为“临床技能水平达标”重要性较高，可能考虑急诊科护理工作偏重于临床实践操作有关。为更好降低专家主观性影响、提升科学性，本研究应用了模糊综合评价对护理质量进行了质化转换，并邀请了某二级医院护理部管理人员、急诊科高级职称医师、护士长、病人进行应用研究，根据等级进行集合分类后对其隶属度进行各级指标分析，最后根据模糊综合评价法公式得出评价结果。结果显示，该二甲医院急诊科护理质量被评为“优秀”比例为32.0%，“良好”比例为27.2%，“一般”比例为22.7%，较差比例为18.1%。优良比率之和为59.2%，虽优良占高于一般和较差，但优良率未到60%，表明该院急诊科护理质量仍需持续改进。

综上所述，在对护理质量要求日益严格的形势下，将模糊综合评价法应用于急诊科护理质量评价，具有科学合理、准确度高的优势，值得在护理工作中广泛应用。