王 娟，王 晨，杨 洁，彭小壮，张晓敏，吴洁玢，徐庆春，陈传国

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急诊科常见的急危重症，其发病原因是病人体内胰酶蛋白被各种因素激活活化，进而导致胰腺组织出现自身消化现象的炎症性疾病，具有病情严重和疾病发展迅速等特点。目前临床上将AP分为轻度AP(mild acute pancreatitis,MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重度AP(severe acute pancreatitis,SAP)，由于上述不同分级AP病人存在截然不同的临床特点及预后，故准确评估AP病人病情严重程度及预后对于指导治疗有着重要的意义[1-2]。CT严重指数(CT severity index,CTSI)是根据CT扫描检测结果用于评估AP病人病情严重程度的方法，其可有效观察胰腺实质及其周围坏死组织的病理改变，进而有助于评估AP病人的病情严重程度[3]，近些年有研究认为改良CT严重指数(modified CT severity index,MCTSI)诊断SAP的敏感性和特异性优于CTSI[4]。抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ)是一种单链糖蛋白分子，主要由肝细胞、血管内皮细胞分泌和释放，研究发现脓毒血症及SAP病人疾病早期血清AT-Ⅲ表达水平明显下降[5-6]。因此本研究拟探讨血清AT-Ⅲ联合MCTSI在AP病人病情严重程度及预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院急诊科和普外肝胆科2016年1月至2019年10月收治的124例AP病人作为研究对象，根据病情严重程度分为MAP组(38例)、MSAP组(46例)、SAP组(40例)，根据预后不同分为存活组(110例)、死亡组(14例)。MAP组：男26例，女12例，年龄(42.3±12.5)岁，病因为胆源性24例、酒精性10例、其他4例，发病至入院时间为4～12 h；MSAP组：男32例，女14例，年龄(43.0±12.3)岁，病因为胆源性28例、酒精性12例、其他6例，发病至入院时间为5～12 h；SAP组：男28例，女12例，年龄(42.8±12.2)岁，病因为胆源性24例、酒精性11例、其他5例，发病至入院时间为4～11 h。存活组：男76例，女34例，年龄为(43.3±12.7)岁，病因为胆源性67例、酒精性30例、其他13例，发病至入院时间为5～12 h；死亡组：男10例，女4例，年龄(42.4±12.1)岁，病因为胆源性9例、酒精性3例、其他2例，发病至入院时间为4～11 h。各组病人性别、年龄、病因、发病时间等临床资料均具有可比性，本研究方案已通过院伦理委员会批准。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：(1)所有病人均符合AP诊断标准及疾病分组标准；(2)所有病人入院前未采取任何治疗措施；(3)年龄均>18岁；(4)所有病人或家属已签署知情同意书。排除标准：(1)合并有胰腺或其他脏器组织恶性肿瘤疾病的病人；(2)合并有严重贫血或营养状态不佳的病人；(3)伴随有急慢性感染性疾病的病人；(4)妊娠或哺乳期妇女。

1.3 MCTSI评估方法 所有病人均在入院24 h内采用Philips 64排多层螺旋CT仪器进行检查，平扫检查后通过静脉注射碘造影剂，从膈顶至耻骨联合水平实施多期增强扫描检查，相关参数为：120 kV，100 mA，螺距1.172:1，重建厚度5 mm，层间距5 mm。根据胰腺炎性反应、胰腺组织坏死、胰外并发症等影像学图像形态的严重程度予以MCTSI评分，总分为0～10分，评分分值越高提示病人病情程度越严重。由两名副主任医师进行评分，如评分存在差异则取平均值作为最终评分数值。

1.4 AT-Ⅲ检测方法 所有病人入院24 h内在清晨空腹状态时抽取4 mL肘部静脉血液，3 000 r/min 离心处理10 min后留取上清液，采用发色底物法检测血清AT-Ⅲ表达水平，试剂盒购自美国BECKMAN COULTER公司，由检验科医生按照说明书进行操作。

1.5 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验。采用ROC曲线分析临床价值。

2 结果

2.1 不同病情严重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI评分比较 不同病情严重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)，AP病人随着病情严重程度增加，血清AT-Ⅲ水平降低，而MCTSI评分增加(见表1)。

表1 不同病情严重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI评分比较

2.2 不同预后AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI评分比较 死亡组病人血清AT-Ⅲ水平低于存活组，而MCTSI评分高于存活组(P<0.01)(见表2)。

表2 不同预后AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI评分比较

2.3 血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分诊断SAP的价值分析 采用ROC曲线分析血清AT-Ⅲ、MCTSI评分单一及联合检测诊断SAP的临床价值，结果显示血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分诊断SAP的AUC、敏感度及特异度均优于单一检测(见表3、图1)。

表3 血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分诊断SAP的价值分析

2.4 血清AT-Ⅲ联合MCTSI预测AP病人死亡的价值分析 采用ROC曲线分析血清AT-Ⅲ、MCTSI评分单一及联合检测预测AP病人死亡的临床价值，结果显示血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分预测AP病人死亡的AUC、敏感度及特异度均优于单一检测(见表4及图2)。

表4 血清AT-Ⅲ联合MCTSI预测AP病人死亡的价值分析

3 讨论

AP临床分级是对病人诊治期间胰腺及全身并发症发生、发展情况予以综合判断，进而作出的最终诊断，不同AP分级有着差异性明显的临床特点及预后[7]。如果在疾病早期阶段即准确诊断出AP病人病情严重程度和预测病人预后情况，对于临床诊治指导及改善预后有着重要意义[8-9]。目前医务人员主要根据临床评分系统、影像学评分系统和实验室指标评估AP病人病情严重程度及预后，其中影像学评分系统尤其是CT增强扫描对AP病人具有重要的作用[10]。CTSI是广泛应用于AP诊断的影像学评分系统，其从胰腺炎性反应及胰腺组织坏死影像学图像表现对AP病人病情严重程度予以评估，对病人预后也具有较高的预测价值[11-12]。而MCTSI在CTSI的评分基础上增加对胰外并发症影像学图像表现的评估，可更加准确和全面评估AP病人的病情严重程度及预后[13-14]。本研究显示，不同病情严重程度及预后的AP病人MCTSI评分比较存在明显的差异性(P<0.01)，且随着病情加重和预后不佳MCTSI评分明显升高(P<0.01)，提示MCTSI评分在评估AP病人病情严重程度及预后方面具有重要的临床价值。

SAP起病急骤，进展迅速、死亡率极高，疾病早期阶段常伴随出现多器官功能障碍综合征，难以用胰酶蛋白激活活化和胰腺组织自身消化等发病机制解释，近些年研究认为，SAP与全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)之间存在着密切的联系，细胞因子合成和释放增多使得机体内稳态失衡，从而在SAP发生、发展中起着关键性的作用[15]。同时SAP还可诱导炎症细胞合成和释放大量炎症介质因子和细胞毒素，且以瀑布效应进展，反过来诱导激活更多的炎症细胞，最终加重SIRS[16-17]。SIRS可严重损伤血管内皮细胞，激活中性粒细胞和单核细胞，合成和释放大量有害氧自由基分子，进而加重全身炎症/凝血反应，使得凝血酶过量产生，导致纤溶系统激活、血管内血栓广泛形成和凝血因子大量消耗，最终出现异常高凝状态、微循环状态严重障碍，加重胰腺组织病变程度[18]。AT-Ⅲ是一种具有抗凝血及抗炎症反应的糖蛋白，可使机体内激活活化的凝血酶失去活性，不但可阻止弥散性血管内凝血的发生，减少脏器组织出血的风险性，明显缓解脏器组织缺血、缺氧等病理损伤，而且还可有效抑制凝血因子的促炎症反应作用，间接缓解炎症反应严重程度，同时AT-Ⅲ可通过多种途径抑制炎性细胞合成和释放炎性介质因子，最终起到抗炎症反应的作用[19]。研究[20-21]发现，AP病人血清AT-Ⅲ水平及功能活性均明显下降。本研究显示，不同病情严重程度及预后的AP病人血清AT-Ⅲ水平比较存在明显的差异性(P<0.01)，且随着病情加重和预后不佳血清AT-Ⅲ水平明显降低(P<0.01)，提示血清AT-Ⅲ在评估AP病人病情严重程度及预后方面具有重要的临床价值。

本研究选择血清AT-Ⅲ联合MCTSI作为评估AP病人病情严重程度及预后的指标，采用ROC曲线分析血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分诊断AP和预测AP病人死亡的价值，结果显示：血清AT-Ⅲ联合MCTSI评分评估AP严重程度和预测AP病人死亡的AUC、敏感度及特异度均优于单一检测。由此可知，血清AT-Ⅲ联合MCTSI在评估AP病人病情严重程度及预后方面具有较高的临床价值。本研究还存在较多不足，如病例数相对较少，需继续扩大研究样本量，此外还需探讨动态监测两种指标的临床价值。